肺部术后并发症介绍 诊断以 及治疗 第一节 胸 膜 腔 并 发 症 一 支气管胸膜瘘 是肺切除术后最严重的并发症之一 大 的瘘口可因浆液血性液体淹没余肺的支气 管而引起致命后果 总的发生率1 左右 肺结核术后发生率约为3 原 因 1 手术操作不当 2 支气管残端组织剥离太光 3 支气管残端过长 4 支气管残端遗留病变 5 术后脓胸处理不当 6 病人长期消耗 诊 断 1 症状 早期瘘可见胸腔引流瓶内突 然增加漏气 2 体征 患侧胸腔出现气胸或液气胸 的体征 3 胸部X线检查 胸片显示手术侧胸 腔内有一新出现的气液平 4 胸腔穿刺 抽出胸液与咳出的淡红色 水样痰性质相一致 胸腔注入美兰可 见蓝紫色痰液咳出 5 支气管镜检查 直接窥见较大的残端 瘘孔 将造影剂注入支气管闭合处 在X线片上可见裂口的部位 治 疗 1 胸腔闭式引流术及全身应用有效广 谱抗生素治疗 2 病人应取半卧位 不宜向健侧侧卧 3 较小的瘘孔也可经纤维支气管镜检 查后在瘘口处涂以硝酸银 进行烧 灼治疗 4 早期支气管胸膜瘘 在没有明显的 感染之前 应立即剖胸再次作残端 闭合 晚期一般不主张用此法 5 较大的瘘口会形成局限性脓胸 如 果脓腔不大 不深则可采取开放引 流方法 如脓腔深 瘘口大 则采 取大网膜填塞术和胸廓成形术 6 全肺切除后的支气管胸膜瘘并发的 脓胸残腔常需行切除至第8或第9肋 的胸廓成形术一般不直接缝合瘘口 7 对于很衰弱的病人 Dorman重新 推荐永久性的开放性胸廓造口术 二 胸膜腔感染 脓胸 发生率约为2 左右 原 因 1 手术操作中污染了胸膜腔 2 术后余肺表面细小支气管瘘 3 支气管胸膜瘘合并脓胸 4 肺部炎症表浅接近胸膜常继发脓胸 5 继发于胸壁切口或引流管口的感染 诊 断 1 症状 急性炎症反应 2 体征 肺部受压征象 3 X线 CT检查 4 超声波检查 可定位引导胸穿 5 血常规检查 白细胞增加 6 胸腔穿刺检查 抽得脓液 即可确诊 治 疗 治疗原则包括排除脓液 抗感染和全身 治疗三个方面 排除脓液 1 胸膜腔穿刺术 2 胸腔闭式引流术 3 胸膜腔开放引流术 4 慢性脓胸的治疗 三 余肺漏气 原 因 1 支气管残端开放 2 肺裂钝性撕脱后遗留有创面漏气 3 支气管残端瘘 4 其他 诊 断 1 胸腔闭式引流瓶内观察到较多气 泡逸出 2 若有大量漏气 则呈气胸的临床 表现 3 X线胸片可见气胸或液气胸 肺 不张等征象 治 疗 1 尽早排出胸腔内积气 争取余肺 尽快复张 同时应用有效抗生素 2 如2周后仍持续漏气 无减少趋势 表示漏口不能自行闭合 应尽早 行支气管瘘修补术 四 胸腔积液 原 因 1 手术创面广或术后遗留有残腔 2 纵隔淋巴清扫时损伤淋巴管 胸导 管 引起胸腔积液 甚至乳糜胸 3 术前如有肝硬化 低蛋白血症等 诊 断 检查术侧呼吸音的强度和性质 及时 行胸部透视或超声检查 1 血性胸水 2 乳糜胸水 3 漏出液 4 渗出液 治 疗 手术后短期内发生的出血和大量乳 糜胸 需二次手术治疗 其余的胸腔积液分别采取胸腔穿刺排 液或胸腔闭式引流术 五 食 管 胸 膜 瘘 较为少见 但预后不佳 Takaro报道 死亡率达48 最后治愈率仅12 原 因 1 肺与食管有粘连 容易直接误伤食 管 2 破坏或切断了供应食管的营养血管 造成食管局部坏死 较少见 3 周围有炎症 结核或癌肿等病变 直接侵及食管 诊 断 胸腔闭式引流液浑浊 呈棕褐色或有 食物残渣 应想到此并发症 口服美蓝2ml加以证实 用76 的泛影葡胺原液作食管造影 检查 治 疗 1 确保胸腔闭式引流通畅 2 安放胃肠减压管 3 胃或空肠造瘘 锁骨下静脉高营养治 疗 4 手术治疗 A 手术直接修补 B 食管切除 用胃 空肠 结肠 重 建食管 六 全肺和肺部分切除后胸膜残腔 1 全肺切除术后胸膜残腔 2 肺叶和肺段切除术后胸膜残腔 七 神经损伤 1 喉返神经损伤 2 膈神经损伤 3 肋间神经损伤 第二节 肺部术后并发症 一 肺不张 分为肺泡性 小叶性 支段性 叶性及全肺性不张 原 因 1 呼吸道阻塞 2 插管过深 3 肺功能差 4 肺的机械性压迫 5 肺膨胀不全或肺不张 6 低通气 诊 断 1 临床表现 2 X线检查 肺组织呈实变阴影 纵隔 气管向术侧移位 3 超声检查 4 纤维支气管镜检查 5 血气分析 可示PO2下降 治 疗 1 鼓励和协助病人作有效咳嗽 2 鼻导管吸痰 3 纤维支气管镜吸痰 4 气管内插管 气囊加压胀肺 5 呼气末正压呼吸 二 呼吸衰竭 由于呼吸功能不能完成氧 的摄入和二氧化碳的排出 造 成缺氧和二氧化碳潴留的症状 实质为低氧血症和高碳酸血 症 原 因 1 以通气功能不全为主的呼吸衰竭 1 胸廓病变 2 弥漫性肺不张 2 以换气功能不全为主的呼吸衰竭 1 肺组织病变 2 静 动脉分流 3 心力衰竭 诊 断 根据引起术后呼吸衰竭的原因 结合缺氧和 二氧化碳潴留的 临床表现 动脉血气分析等 不 难诊断 治 疗 1 纠正缺氧 2 增加通气量 3 控制感染 4 其他 强心利尿剂 三 肺 炎 是指术后发生的下呼吸道感染 其 死亡率较高 原 因 最常见的是革兰阴性杆菌 1 上呼吸道细菌吸入气管树 2 呼吸机或雾化吸入装置污染 3 肺以外的感染灶经血行感染 诊 断 肺切除术后2d 3d体温不降 伴有不同程度的呼吸困难 胸部 听到罗音 排除胸腔积液 就应 该考虑术后并发肺炎 X 线胸片 可见炎症表现 痰细菌学检查 包括镜检和培养 可确诊 治 疗 1 正确应用抗菌素 2 清除呼吸道分泌物 异物 3 术后加强体位排痰 4 增加机体的抵抗力 5 化学性气管炎和肺炎是一种严重 的术后并发症 四 余肺扭转 较少见的并发症 最常见的是 肺中叶扭转 原 因 在肺叶切除过程中 人为的造成 余肺扭转而未察觉 诊 断 早期诊断较困难 确诊要靠 纤维支气管来观察支气管扭转 的范围 治 疗 试用气管插管加压胀肺 促 使扭转的肺复位 如不奏效则应 迅速开胸整复 如发现肺血管绞 窄坏死 则应将此肺叶切除 五 余肺坏死 主要是误扎供应余肺的血管 所致 临床表现主要是严重的全 身中毒症状 胸腔引流液呈血性 或脓性 胸片显示肺不张 诊断 明确 应立即切除坏死的肺组织 六 结核病播散 术后短期内发现剩余肺叶 出现新的结核病灶 称为术后 播散 原 因 1 术前痰菌阳性 2 在手术过程中污染 3 肺结核术后并发支气管胸膜 瘘 4 其他 诊 断 一般症状和体征都很明显 包括呼吸道症状和结核中毒症状 X线检查见余肺内出现云絮状 或小片状边缘模糊的新浸润灶或 粟粒状阴影 细菌学检查可以确 诊 治 疗 1 术前必须应用足量强有效 的抗结核药物 2 术中要尽量避免挤压病灶 操作轻柔 3 术后常规继续应用抗结核 药物 第三节 心脏和血管的并发症 一 胸腔内出血 肺部术后继发胸内出血 的发生率约为2 出血来源 1 胸壁创面渗血 2 肋间血管或胸廓内动脉出血 3 肺动 静脉出血 4 无名动脉 主动脉破裂大出 血 5 出血性疾病及凝血机制障碍 诊 断 1 出现低血容量休克症状 2 胸腔引流量 3 血色素和红细胞计数的动 态变化 4 床边X线胸片或B超检查 治 疗 先按失血性低血容量休克及 时处理 如输血 补充血容量 应用止血药和适量镇静剂 再次开胸止血的适应症 1 术后胸腔引流量3小时内平均在 200ml h以上 2 引流出的血液很快凝固 3 胸片示患侧高密度影持续增大 4 经输血补液后血压不回升 或升 高后又迅速下降 5 血红蛋白和红细胞计数持续降低 手术方法 由原切口进胸 有条件可 采用自体血回输 吸净胸内积 血后查找出血部位采用相应办 法止血 二 心律失常 发生率平均20 多见于老 年患者 心包内结扎肺血管 全肺切除和电解质失调者 窦性心动过速 处理原则是治疗病因 若仍 不改善 可应用西地兰和异搏 定 10mg 静脉注射 心房纤颤 宜充分供氧 静脉内快速 洋地黄化控制 并继续口服 地高辛维持 室上性心动过速 未用洋地黄者可给予洋地 黄治疗 也可选用异搏定和乙 胺碘呋酮 药物治疗无效者采 用电转复 室性心动过速 是最严重的心律失常 应立即给予 利多卡因治疗 药物治疗无效者采 用电转复 三 心肌梗塞 发生率约为0 2 0 5 死亡率很 高 主要是因为缺血 缺氧和麻醉所 引起 对于手术后原因不明的低血压要 即做床旁心电图 以早期诊断心肌 梗塞 治 疗 包括持续心电监护 安静 休息 充分供氧 维持血压 控制各种心率失常 内科治疗 无效者 可酌情进行择期或急 症冠状动脉搭桥手术 四 心力衰竭 多为急性心力衰竭 需要 及时诊断和治疗 病 因 心脏储备能力差 严重的 心律紊乱和电解质平衡失调 心肌梗塞 出血较多 输液过 多等 诊 断 1 左心衰竭 主要表现为肺循环衰竭 2 右心衰竭 主要表现为体循环淤血 治 疗 1 强心 常用洋地黄类药物 2 利尿 速尿20mg iv 3 镇静 吗啡5mg iv 4 肾上腺皮质激素 地塞米 松 10 30mg iv 5 低盐饮食 五 肺水肿 分为肺泡性肺水肿和间质 性肺水肿 病 因 1 各种原因引起的缺氧 2 肺切除术后输血 输液过多 过快 3 左心衰竭 充血性心力衰竭 4 重症病病例 诊 断 1 呼吸困难 咳嗽 咳粉红色泡沫 样痰 肺内可闻湿罗音 2 血气分析PaO2降低 3 胸片 间质性肺水肿见到袖口边 缘征 肺泡性肺水肿肺野见斑点 状阴影 治 疗 1 加压供氧 保持呼吸道通畅 2 镇静 静脉缓慢注射吗啡 3 应用速效洋地黄制剂 4 应用强力利尿剂 如速尿 5 肾上腺皮质激素 补充钾盐 6 应用足量有效的抗生素 7 提高血浆胶体渗透压 8 呼吸机辅助的应用指征 1 呼吸频率大于35次 min 2 肺活量小于15ml kg 3 PaO2低于60mmHg 4 PaCO2大于55mmHg 六 肺栓塞 由于右心系统或静脉内有栓 子形成 脱落 堵塞肺动脉或其 分支形成肺梗死 发生率约0 5 有37 的病人在发病后0 5h内 死亡 46 的在1h 内死亡 原 因 1 久病或术后长期卧床 2 外伤 3 长期房颤 4 高凝状态 诊 断 胸痛 呼吸困难 咳嗽和 咯血 称之为肺栓塞三大症状 堵塞超过肺动脉内径的50 70 容易致死 50 的病人死于 15min以内 1 胸片示肺内有契性阴影 尖端指 向肺门 底部常与胸膜相连 多 发性肺栓塞见多个浸润阴影 2 心电图示I导联呈深S波 导联 有显著Q波并伴有T波倒置 3 白细胞与中性粒细胞均可增高 4 放射性同位素扫描见肺野侧缘 有新月形缺损 5 肺动脉造影示充盈缺损即可确诊 6 动脉血气分析大多数病人PaO2低 于7 89kPa 60mmHg PaCO2降低 7 中心静脉压过低可排除肺 栓塞所引起的低血压 8 按照上述血液动力学的变 化将病人分为五级 治 疗 1 抗凝治疗 肝素 华林法 2 溶栓剂 尿激酶 3 手术治疗 方式包括 下腔静脉 阻断术 栓子摘除术或腔静脉内 置入Mobhin uddin伞状过滤器等 七 术后心疝 1 原因 经心包内处理肺门血管或切 除部分心包 死亡率高达40 50 2 诊断 右侧心疝引起腔静脉梗阻 左侧心疝引起左心房受压 胸片发 现心影移位可诊断 3 治疗 应立即手术行心脏复位 切 除大部分心包或缝合心包 八 全肺切除术后肺动脉血栓 心包外切断肺动脉 因右侧的 残端较长 故右侧肺动脉残端 血栓形成机会较多 治疗 在体外循环下取除血栓 第四节 气管和支气管并发症 一 吻合口裂开 原 因 1 吻合口张力过大 2 制动时间不够 3 血液供应减少 4 术前用过大剂量放射治疗 5 异物 6 气囊磨擦 诊 断 突然出现呼吸困难 颈胸部 皮下气肿或气胸 呼吸音减弱或 消失 叩诊呈鼓音 引流出大量 气体 胸部X线片或纤维支气管 镜可确诊 治 疗 一旦发生吻合口裂开 几乎 是全周裂开 要尽早确诊 急症 手术 再次行气管吻合术 术后 妥善固定 二 气道狭窄 原因 1 肉芽组织增生 2 缝合方法不当 3 气管吻合口周围炎症 4 气管造口瘢痕狭窄或气管插管高。