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1、肺栓塞诊断与相关治疗进展 一 当代概念静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 深静脉血栓形成 肺栓塞一个疾病过程的两种表现特发性静脉血栓栓塞症 idiopathicVTE IVTE 定义 无已知原因的VTE 或无外伤或手术的VTE 是一慢性疾病状态 约占VTE的25 50 肺动脉栓塞 Pulmonaryembolism PE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征其发病率 病死率及误诊率均颇高 是国内外重要的医疗保健问题之一 倍受关注 血栓栓塞 82 2 脂肪栓塞 3 3 羊水栓塞 1 1 肿瘤栓塞 13 3 栓塞的来源和分布 二 临床流
2、行病学PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压美国因静脉血栓 PE及深静脉血栓 DVT 住院人数650 000 年 死亡人数50 000人 年 其死亡率占全死亡原因的第三位 仅次于肿瘤和心肌梗死PE发生人数据估算大约650 000 年 不经治疗的PE死亡率20 30 诊断明确并经过治疗者死亡率降至2 8 成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为15 9 KakkarN VasishtaRK Pulmonaryembolisminmedicalpatients anautopsy basedstudy ClinApplThrombHemost 2008Apr 14 2 159 67 目前 国内
3、对PE的警惕性不高 正确诊断率低 误诊率高 重症住院患者病房PE发病率达到25 45 在中国估算PE发生人数约1 200 000 年 1984年1月 2008年10月 例 301医院住院肺栓塞人数及病死例数趋势图 三 诱因约90 为继发性肺动脉血栓栓塞 临床上60 70 可找到诱因 常见的诱因有 下肢和盆腔静脉血栓形成 长期卧床或制动 慢性心肺疾病 手术 包括操作 28天内全麻 创伤 骨折 冠造和介入术后 静脉插管 恶性肿瘤 肥胖症 糖尿病 血液病 抗磷脂综合征 妊娠及口服避孕药等 肺栓子 最常见来源于髂静脉和股静脉及盆腔静脉血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房 右心室者较少见栓子一旦进入静脉循环
4、约65 可分布于两肺 20 分布于右肺 10 分布于左肺 双肺下叶受累的机会为上叶的4倍 Case1 王XX 男 76岁 下肢慢性深静脉血栓 DVT 静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着 Case2 刘XX男61岁 皮肤色素沉着3年 突发气短1周 Case3 男71岁1 膝关节手术后 活动不方便1月2 膝关节无菌性水肿 四 症状肺栓塞的症状无特异性 但常是正确或错误诊断的开始 应特别认真 仔细询问 根据ICOPER2454例肺栓塞统计分析 常见的症状 1 呼吸困难 82 尤其是突发劳力性呼吸困难 呼吸困难的性质 程度 持续时间 诱因及是否为突然发生等值得注意的是以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞
5、痛相鉴别 2 胸痛 49 有两种性质 多数为胸膜痛 少数为 心绞痛样痛 前者为肺梗死累及到胸膜 后者可能与冠状动脉痉挛或扩大的右室 缺血 有关 另外还有心包炎疼痛肺梗死也有表现为腰疼 背疼 腹疼者 五 体征 50 下肢 DVT 物理检查正常下肢静脉 75 90 肺栓子 下肢静脉系统50 左右的下肢深静脉 并发肺栓塞急性血栓性静脉炎伴下肢深静脉血栓形成是肺栓塞的标记物下肢肿胀 腘静脉 小腿肿胀髂外或髂总静脉 整个下肢肿胀急性期 疼痛剧烈 炎症反应明显慢性期 肌肉僵硬 浅静脉扩张 色素沉着 溃烂水肿可在一侧 或为双下肢非对称性水肿两下肢周径相差1 0cm即有诊断意义 Wells肺栓塞临床预测 可能
6、性 规则变量得分既往PE或DVT 1 5心率 100次 分 1 5近期外科或制动 1 5DVT临床征象 3 0除肺栓塞外其他可能性很小 3 0咯血 1 0恶性肿瘤 1 0临床预测的可能性 总分高度 7中度2 6低度0 1 六 实验室检查 一 心电图 心电图改变虽是非特异性的如与病情相结合 对诊断的帮助很大常是一柄 双刃剑 用得当 有助诊断 用不当 陷阱 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性需动态观察 比较 一日数图 慢性栓塞性肺动脉高压多呈典型右心室肥厚图型 常见的心电图特点 急性肺栓塞常见的心电图改变有28种之多 SIQIII和TIII倒置 电轴右移或右偏 TV1 4 有时仅TV1 2 倒
7、置 并多 冠状T ST段压低或抬高 右束支传导阻滞 完全性 不完全性 或SV1 V3R V5R 挫折 粗顿 或SI III aVF挫折 顺钟向转位 肺型P波 心律失常 窦速 室上性速 房扑 房颤等 病例摘要 一 误诊冠心病男性78岁 住院日期1998年1月10日 97 6 8右下肢肿痛 血管超声多普勒 右腘V血栓形成 98 1 7上午10时许 突感头晕 心悸 胸闷 气短 活动明显 遂急诊 心电图见图 住院经过 按冠心病治疗 98 1 16超声心动图示 各房室内径正常 运动协调 左室射血分数72 肺收缩压54mmHg 由于治疗效果不佳 结合曾患深V血栓形成 临床考虑有肺栓塞可能 98 1 23核
8、素肺灌注显像诊断双肺肺栓塞 见图2 A 98 1 23给予rt PA50mg 2h 静脉溶栓 病情好转 继以抗凝治疗 溶栓前 溶栓后 溶栓前 溶栓后 出院诊断 急性复发性肺动脉血栓栓塞症 肺梗死 栓塞性肺动脉高压 急性肺原性心脏病右心功能不全 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 总结 典型肺栓塞被典型误诊 正确诊断 及时治疗的病死率为8 未治疗的病死率为25 30 误诊的第一位疾病是 冠心病心电图是一 陷阱 二 图1 2004 03 2215 30 入院时 图2 2004 03 266 45a m 晕厥后 图3 2004 03 2910 15a m 溶栓后3天 病例 三 这是一例典型急性肺栓塞心电
9、图系列变化 时序性特征患者男性81岁 一过性意识丧失10分钟于2006 03 21住某医院 既往史 高血压5年 脑梗塞4年 诊断 急性肺栓塞 左右肺动脉主干 左下肺动脉 治疗 低分子量肝素 华发林抗凝详见以下心电图变化 入院前 发病4小时 发病8小时 病后2天 病后2天 病后4天 病后10天 病后19天 病后29天 这是一例典型急性肺栓塞心电图系列变化 一 急性肺栓塞心电图改变的不一致性 1 完全性右束支传导阻滞 6 0 67 2 S Q T 征 12 61 心电图的时序性变化 完全性右束支传导阻滞 短暂 二 心电图的时序性变化 完全性右束支传导阻滞 短暂 S Q T 型 SV1 V3 5R改
10、变 二 心电图的时序性变化 完全性右束支传导阻滞 短暂 S Q T 型 SV1 V3 5R改变T波倒置 二 心电图的时序性变化 完全性右束支传导阻滞 短暂 S Q T 型 SV1 V3 5R改变T波倒置q rS S R降支等电位线粗顿 二 心电图的时序性变化 完全性右束支传导阻滞 短暂 S Q T 型 SV1 V3 5R改变T波倒置q rS S R降支等电位线粗顿T波持续倒置 二 心电图的时序性变化 完全性右束支传导阻滞 短暂 S Q T 型 SV1 V3 5R改变T波倒置q rS S R降支等电位线粗顿T波持续倒置T波倒置变浅 消失 直立 急性肺栓塞心电图时序性变化的意义和要求 1 多次做图
11、 动态观察 比较2 就诊时心电图可有一项或多项改变 不能求全3 注意心电图微小变化和残留变化4 注意合并情况的心电图反映5 治疗会影响心电图改变6 根据心电图改变可推测病程7 任何心电图改变的解释都必须结合临床 本例可能合并有冠心病 二 胸部放射线检查1 X线胸片异常征象约72 80 但有症状者多有异常改变 最常见 肺纹理稀疏减少 透过度增加和肺血分布不匀 少见 肺梗死浸润 坏死 影 形状不一 典型 呈底边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影 Hampton驼峰征 以及胸腔渗液少到中量 肺阴影和胸腔积液提示外围型梗死 多来自小腿V X线胸片也可以完全正常 间接征象 气管移向患侧或较重的一侧 膈肌抬
12、高 当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时 出现上腔静脉影增宽 肺动脉段凸出 右肺下动脉增宽 也可正常或变细 右心扩大 2 胸部增强CT检查敏感性和特异性均在90 以上 有替代肺动脉造影之势 常见的征象 直接 半月形或环形充盈缺损 完全堵塞 轨道征 间接 肺A扩张 血管断面细小缺支 梗死灶 胸膜改变 CT检查不仅能显示栓子的存在 形态 性质 大小和范围 而且能观察血管管壁 管腔的形态特征 包括栓子近端和远端的管腔变化等 为诊断肺栓塞首选的方法 病历摘要 男性 22岁 2006 4 5行阑尾切除术4 14突发咳嗽 咯血 伴右侧胸痛 深呼吸时加重 并发热 胸部CT示右肺炎症及胸腔积液 抗炎治疗无效 5
13、 1左下肢麻胀 次日左髂窝处疼痛 左腹股沟处静脉充盈 下肢血管超声多普勒示左下肢股深静脉血流减慢 口服阿司匹林 5月4日转来某院 查体 体温37 7 呼吸21次 分 血压120 60mmHg 紫绀 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音 心律92次 分 心律齐 未闻杂音 肝未及 双下肢肿胀 左大腿周径为52 5cm 小腿为37cm 右大腿为47 5cm 小腿为34 5cm 动脉血气 pH7 443 PO292 6mmHg PCO238 3mmHg 诊断 肺栓塞双下肢深静脉血栓形成 增强CT 胸部CT 下肢血管多普勒超声图 双下肢静脉血管多普勒超声检查结果1 左侧下肢股V 股浅V 股深V 腘
14、V 大隐V内径增宽管腔内均为中低回声填充 部分条层索样探头加压管腔不闭合 内未见明显血流信号 于腘V周边可见迂曲的细小侧支血流 余左下肢静脉周围未见明显侧支血管 2 右侧下肢静脉内径正常范围 内膜不厚 尚光滑内少见细密点状回声 随血流缓慢漂移探头加压管腔可闭合 彩色血流充盈欠佳呈断续样分布血流频谱未见异常 本例特点 1 肺栓塞在 先 DVT在 后 2 盆 腹 腔静脉感染或下肢深静脉血栓形成 3 先低热 后高热 4 肺组织坏死或形成脓肿 5 治疗策略难定 感染性栓子 三 超声心动图 经胸 经食管 1 直接征象 可显示肺动脉主干及左肺动脉干内血栓 右心房室内血栓2 间接征象 右室扩大 右室运动减弱
15、 心室间隔左移 左室变小 呈 D 字形 肺动脉变宽 三尖瓣返流 三尖瓣跨瓣压差增加 肺动脉压升高 3 急性肺栓塞危险度分层的重要依据 四 实验室检查 动脉血气检查 PE的筛选方法 肺血管床堵塞15 20 时可出现低氧血症 发生率约76 PaO2也可完全正常 93 有低碳酸血症 86 95 有P A a O2增大 后二者正常可能有助于排除较大的PE D 二聚体 五 肺动脉造影 金标准 目前公认的诊断PE的金指标 具有较高的敏感性及特异性PE的肺动脉造影征象有 血管腔内充盈缺损肺动脉截断现象某一肺区域性血流减少 证实为非大块肺栓塞 高度怀疑 大块肺栓塞 七治疗选择 一 急性肺栓塞的治疗一般处理 1
16、 血流动力学支持2 呼吸支持改善氧合状况 氧疗 通气 插管 3 右心功能不全处理 可给予地高辛0 125 0 25mg d 或西地兰0 2 0 4mg d 血管扩张剂 ACEI CCB等 利尿剂 可选用双氢克尿塞 速尿等 可给予多巴胺2 5 g kg min 合并低血压休克者 儿茶酚胺类药物 可给予多巴胺5 10 g kg min甚至更高 也可同时应用间羟胺 心律失常者 给予相应处理 早期治疗采用 抗凝 肝素或低分子肝素抗凝溶栓 尿激酶 rt PA 链激酶等静脉溶栓介入治疗 溶栓 取栓 消融血栓 是介于内科药物溶栓和外科手术治疗之间的一种方法 最初始于1971年 近年来介入诊断治疗技术的发展 不同类型的导管应运而生 应用导管治疗肺栓塞成为可能 肺栓塞长期抗凝治疗策略 可逆性PE首发 首次特发性PE 癌症患者PE 抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向 PE复发 抗凝血酶缺乏 蛋白C或蛋白S缺陷因子VLeiden和促凝血酶20210基因突变 同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高 3个月6个月12个月长期 可能需要长期治疗 根据2008ESC指南PE治疗方案 1 大块肺栓塞 高度风险 卒
