《围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断、预防与治疗解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断、预防与治疗解读（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、围术期深静脉血栓 肺动 脉血栓栓塞症的诊断预 防与治疗 汕头大学附一院麻醉科 潮南民生医院麻醉科 丁叁强 某大医院发生的不良事件 病人女性 64岁 双下肢 静脉曲张30多年入院 腰 硬联合麻醉下静脉剥脱术 术后第3天呼吸困难 第 4天下床晕倒 第8天再次 下床晕倒 呼吸心跳停止 抢救无效死亡 病人女性 58岁 双下肢 静脉曲张 浅静脉急性血 栓 伴疼痛入院 腰硬联 合麻醉下静脉剥脱术 术 后第5天起床突然晕倒 呼 吸困难 心动过速 血压 下降 意识消失 考虑发 生PTE 立即吸氧 心脏按 压 溶栓 很快呼吸困难 改善血氧上升 循环稳定 康复出院 深静脉血栓深静脉血栓 DVT 发病率发病率 普外
2、25 妇科16 髋关节置换50 60 膝关节置换40 84 多发性创伤50 心肌梗塞24 脑外科22 脊髓损伤67 100 中风55 Geerrs WH Heic JA Clager GP et al Prvention of Venous Thrombolism Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy Chest 2001 119 1325 1756 深静脉血栓深静脉血栓 肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症 的定义的定义 流行病学流行病学 围术期静脉血栓栓塞症风险的评围术期静脉血栓栓塞症风险的评 估及预防估及预防 目录 04 03 术中急
3、性肺栓塞诊治 01 02 深静脉血栓深静脉血栓 肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞 症的发病机制症的发病机制 诊断诊断 一 深静脉血栓一 深静脉血栓 肺动脉血肺动脉血 栓栓塞症的定义栓栓塞症的定义 流行病学流行病学 深静脉血栓形成 肺栓塞 一个需要整体理解的概念 静脉血栓 栓塞症 VTE 是指血液在静脉内不正常地凝结 使血 管完全或不完全阻塞 属静脉回流障碍 性疾病 血栓可能游走至肺动脉 深静脉血 栓塞形成 DVT 是指血液在深静脉内不正常地凝结 阻 塞管腔致静脉回流障碍 可发生于全身各部位 静脉 以下肢深静脉为多 下肢近端 腘静脉或其近侧部 位 DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源 预防DVT可降低发
4、 生PTE的风险 肺动脉血 栓栓塞症 PTE 是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干 或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临 床综合征 DVT PE是同一种疾病VTE在不同部位 不同阶段两种临床表现形式 定义 DVT的常见部位 DVT常见部位 左髂静 脉 股总静脉 股深静脉 位于内收肌 管的腘静脉 腓肠肌深 静脉 胫骨后静 脉 股浅静脉 踝静脉 A A中央型 血栓局限于髂中央型 血栓局限于髂 股静脉 表现为患肢肿股静脉 表现为患肢肿 胀 疼痛和局部沿静脉行胀 疼痛和局部沿静脉行 程的压痛 可有静脉曲程的压痛 可有静脉曲 张 张 B B周围型 血栓局限于小周围型 血栓局限于小 腿深静脉丛 表现为小腿
5、腿深静脉丛 表现为小腿 肿胀疼痛和压痛 肿胀疼痛和压痛 HomansHomans征 征 即将足 即将足 背屈使腓肠肌紧张时 可背屈使腓肠肌紧张时 可 激发疼痛 激发疼痛 C C混合型 血栓弥漫于整混合型 血栓弥漫于整 条患肢深静脉系统 表现条患肢深静脉系统 表现 为患肢明显肿胀 疼痛和为患肢明显肿胀 疼痛和 压痛 沿股静脉行程可扪压痛 沿股静脉行程可扪 及条索状肿块 病人行走及条索状肿块 病人行走 较困难 较困难 Company Logo 围手术期患者的 常见并发症和重 要死亡原因之一 多见于骨科 妇产科 血管外科和胸外科 手术病人 以骨科手 术最为常见 围术期深静脉血栓 肺动脉血栓栓塞症 大
6、面积烧伤 诱 发DVT高危因素 流行病学 围手术期患者的 常见并发症和重 要死亡原因之一 多见于骨科 妇产科 血管外科和胸外科 手术病人 以骨科手 术最为常见 国内骨科大手术百万 例 近50 形成DVT 其中20 出现有症 状肺栓塞 深静脉血栓深静脉血栓 DVT 发病率发病率 普外25 妇科16 髋关节置换50 60 膝关节置换40 84 多发性创伤50 心肌梗塞24 脑外科22 脊髓损伤67 100 中风55 Geerrs WH Heic JA Clager GP et al Prvention of Venous Thrombolism Sixth ACCP Conference on A
7、ntithrombotic Therapy Chest 2001 119 1325 1756 流行病学 美国每年有200万新发DVT患者 约30万死于急性 PE 仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因 其中 仅7 的患者生前得到及时诊治 法国PTE每年发生率超过10万例 几乎和心肌梗 塞一样常见 英格兰和威尔士的住院患者中每年 有PTE患者6 5万例 而在意大利每年发生PTE的 病例不少于6万例 一项欧洲6国联合调查结果显示 2004年约有37万例患 者死于VTE及相关并发症 流行病学 在亚洲 在亚洲 过去一直认为DVT和PTE的发病率比较 低 然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升 韩国和日本韩
8、国和日本的流行病学调查发现 VTE的发病 率接近欧美 流行病学 qq北大一院麻醉科北大一院麻醉科对2003年2月 2003年4月间 233例大手术患者 于手术后3 10d进行超声 检查 DVT检出率为47 64 qq北京协和医院北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研 究 发现PTE的发生率为44 7 有发生DVT危 险因素者占88 3 qq北京朝阳医院北京朝阳医院对2001年12月 2002年12月间 神经内外科488例卒中患者进行研究发现 DVT 发生率为21 7 流行病学 PTE DVT协作组部分医院PTE例数资料 PTE DVT PTE DVT 国内的实际情况国内的实际情况 二 深
9、静脉血栓二 深静脉血栓 肺动脉血肺动脉血 栓栓塞症的发病机制栓栓塞症的发病机制 诊断诊断 正常情 况下 凝血系统和纤溶系统保持平衡 凝血系统 防止过度失血 纤溶系统 是指保持血液的液体及管道通畅 发病机制 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原 目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 以及 高分子量激肽原 HMWK 激肽 释放酶
10、原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子 除TF外 都存在于血浆 除FIV Ca2 外 均为蛋白 质 正常情况下 所有因子都处于 无活性状态 止血机制 内皮损伤生理性止血示意图 胶原胶原 组织组织 因子因子 凝血酶凝血酶IIaIIa 血小板血小板 激活激活 凝血酶原凝血酶原II II ADP TXA 2 2 凝血凝血 瀑布瀑布 血液凝固血液凝固 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 血小板血小板 聚集聚集 Pollack CV et al The Journal of Emergency Medicine 2008 34 4 417 428
11、内源性凝血系统 外源性凝血系统 凝血机制 XIa IXa VIIa III IIa 纤维蛋白原纤维蛋白 Xa VIIIa Va XIIa 血小板 激活 11 9 4 8 3 4 7 10 4 5 2 1 纤维蛋白原 凝血酶原 内 APTT 外 PT 钙 11 9 8 3 7 10 5 2 1 纤维蛋白原 凝血酶原 内 APTT 外 PT 11 9 8 3 7 10 5 2 1 纤维蛋白原 凝血酶原 内 APTT 外 PT 类凝血酶 发生在有血管内皮损伤 处 血管内皮完整则不 会产生作用 高血栓风险者 心梗 脑梗病史 制动卧 床 高龄高血压高血 脂等 血管壁血液成分 血流 改变 1856年 Vi
12、rchow 法国 深静脉血栓形成机制 血液淤滞 静脉 壁损 伤 血液 成份 改变 血栓的形成血栓的形成 Virchow三角 健康的静脉壁正常的血液成份 良好的血液循环 血流 血管壁 血液成分 高凝状态 两个因素同时存在增加两个因素同时存在增加 DVTDVT发生率发生率 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothelial Damage 三个因素同时具备会显著增加三个因素同时具备会显著增加 DVTDVT的发生率的发生率 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothelial Damage C
13、ompany Logo DVT早诊断 预防和治疗的意义 降低发生 PE的风险 降低患者 死亡率 减少医 疗费用 诊断 Company Logo 诊断方法 明确诊断 化验检查 物理检查 根据临 床表现 诊断 Company Logo DVT的临床表现 下肢 DVT 下肢肿胀 疼痛 患 侧肢体皮肤颜色变紫 变暗 腓静脉 型DVT 多无临床症状 约 40 50 有症状者血 栓向近端延展 近端 DVT 患者出现患肢疼痛 肿胀等症状 其中近 一半发生无明显临床 症状的肺栓塞 Company Logo PE的临床表现 PE的临 床表现 突发呼吸困难 胸痛 晕厥 呼吸困难多为靠 近肺门中心部的PE引 起 胸
14、痛一般是远端栓 子刺激胸膜所致 晕厥 是因脑动脉供血减少 心律失常 迷走反射等 因素引起 突发 无诱因的低氧血 症 大面积肺栓塞可致 呼气末二氧化碳骤降 高碳酸血症和循环衰竭 休克 低血压 90 40mmHg PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态 清醒病人全身麻醉状态下 Company Logo Progress Diagram 下肢无力 静脉 曲张 不对称下 肢浮肿 血栓性 静脉炎 外伤后呼吸困难 胸痛 咯血 原因不明的呼吸 困难 或原有的 呼吸困难加重 原因不明的肺动 脉高压 右室肥 大 X线片楔形影 放射性核素检查 显示肺灌注缺损 原因不明的血 压降低 不能 解释的休克 晕厥发作
15、低热 血沉 ESR 增快 黄疸 紫绀 心衰时洋地黄 治疗效果不佳 Company Logo 常用检测方法 B型超 声检查检查 D 二聚 体检测检测 静脉 造影 其它 检查检查 对下肢静脉血 栓形成的诊断 率达90 而 对较深部位的 静脉血栓诊断 欠佳 采用加 压超声探查法 可使诊断精确 率提高至97 检测虽特异性 较差 阳性不 能确诊深静脉 血栓 但 D Dimer小于 0 5mg L基本 可排除DVT 对于体内较深 部位的静脉血 栓 静脉造影 诊断较为准确 为DVT诊断最 可靠的方法 但属于有创检 查 费用高 包括放射性核 素静脉造影 放射性标记 白蛋白 放射 性标记纤维蛋 白原 血管 内镜
16、 血管内 超声等 Company Logo Wells评分表 对下肢DVT形成可能性的评价 初步评估可采用Wells评分表 临床表现及病史评分 既往深静脉血栓形成1 下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1 卧床超过3天 或12周内接受过大 手术 1 沿深静脉走行有局部压痛1 下肢肿胀1 两侧胫骨结节下10cm处周径之差 大于3cm 1 患侧小腿指陷性水肿1 进展期癌症1 可作出非深静脉血栓形成的其他 诊断 2 根据wells评分 DVT的可能性 wells评分 2分为不可能 wells评 分 2分为可能 因此 术前麻醉科医生 如怀疑病人有DVT的形成 诊断流程为 1 根据病史及危险因素分析评估 进行DVT形成危险分级和wells评分 2 wells评分 2分的病人 检测D Dimer 如正常 可排除DVT 如异常 进 行加压超声探查及各项相关检查 3 wells评分 2分的病人 直接进 行加压超声探查及各项相关检查 根据上述评分及检查结果 与病人及 家属交待病情 制定相应的手术麻醉方 式 三 围术期静脉血栓栓塞三 围术期静脉血栓栓塞 症风险的评估及预防症风险的评估及预防 Company Logo
