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1、消化系统常见肿瘤与防治 医学院李建娜2014年4月11日 消化道 消化道是一条起自口腔延续为咽 食管 胃 小肠 大肠 终于肛门的很长的肌性管道 包括口腔 咽 食管 胃 小肠 十二指肠 空肠 回肠 和大肠 盲肠 结肠 直肠 等部 消化腺 小消化腺和大消化腺两种 小消化腺散在于消化管各部的管壁内 大消化腺有三对唾液腺 腮腺 下颌下腺 舌下腺 肝和胰 它们均借导管 将分泌物排入消化管内 组成 消化系统的组成和功能 上消化道的功能 口腔 由口唇 颊 腭 牙 舌和口腔腺组成 口腔内腺体即分泌唾液 嚼碎后的食物与唾液搅和 借唾液的滑润作用通过食管 唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物 食管 食道 食管 道
2、是一长条形的肌性管道 全长约25 30厘米 食管 道 有三个狭窄部 这三个狭窄部易滞留异物 也是食管癌的好发部位 食管 道 的主要功能是运送食物入胃 胃 分为贲门 胃底 胃体和胃窦四部分 胃的总容量约1000 3000毫升 胃壁粘膜中含大量腺体 可以分泌胃液 胃液呈酸性 pH值 酸碱度 通常在pH2 0 3 0之间波动 有的时候可能会达到pH1 0 胃酸的主要成分有盐酸 钠 钾的氯化物 消化酶 粘蛋白等 胃液的作用很多 其主要作用是消化食物 杀灭食物中的细菌 保护胃粘膜以及润滑食物 使食物在胃内易于通过等 胃的主要功能是容纳和消化食物 由食管进入胃内的食团 经胃内的机械性消化 Mechanic
3、alDigestion 和化学性消化 ChemicalDigestion 后形成食糜 Chyme 食糜借助胃的运动逐次被排入十二指肠 十二指肠 为小肠的起始段 其主要功能是分泌粘液 刺激胰消化酶与胆汁的分泌 为蛋白质的重要消化场所 消化道的功能 下消化道由空肠 回肠和大肠组成空肠 回肠 两者均属小肠 空肠 回肠的主要功能是消化和吸收食物 大肠 大肠为消化道的下段 包括盲肠 阑尾 结肠和直肠四部分 成人大肠全长1 5米 大肠的主要功能是进一步吸收水分和电解质 形成 贮存和排泄粪便 消化系统的基本功能是 食物的消化和吸收 供机体所需的物质和能量 食物在消化管内被分解成结构简单 可被吸收的小分子物质
4、的过程就称为消化 这种小分子物质透过消化管粘膜上皮细胞进入血液和淋巴液的过程就是吸收 对于未被吸收的残渣部分 消化道则通过大肠以粪便形式排出体外 下消化道的功能 消化系统常见肿瘤 食管癌 消化道溃疡 胃癌 便秘 急性胰腺炎 简介 胰腺癌是常见的胰腺肿瘤 是一种恶性程度很高 诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤 约90 为起源于腺管上皮的导管腺癌 其发病率和死亡率近年来明显上升 5年生存率 1 是预后最差的恶性肿瘤之一 胰腺癌早期的确诊率不高 手术死亡率较高 而治愈率很低 本病发病率男性高于女性 男女之比为1 5 2 1 男性患者远较绝经前的妇女多见 绝经后妇女的发病率与男性相仿 胰腺癌 1 吸烟
5、动物试验已证明用烟草酸水饲喂动物可以引起胰腺癌 2 不适当的饮食近年来有学者把胰腺癌发生增多归因于饮食结构不当 3 糖尿病与胰腺癌有糖尿病者易患胰腺癌 近年来的研究指出 糖尿病病人发生胰腺癌者为无糖尿病病人的1倍 且有增加的趋势 4 慢性胰腺炎与胰腺癌早在1950年Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的关系 1960年Panlino Netto又指出 只有胰腺钙化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同时存在 1977年White进一步指出 在原发性钙化的慢性胰腺炎中仅有3例合并胰腺癌 占2 2 慢性胰腺炎可能和胰腺癌的发生有一定关系 病因 5 基因异常表达与胰腺癌由于癌的发生是一个多因素过程 可能存在
6、多种癌基因或抑癌基因的激活与失活 而且和家族遗传也不无关系 6 内分泌紊乱胰腺癌的发生也可能和内分泌有关系 其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高 女性在绝经期后则发病率增高 与男性相似 有自然流产史的妇女发病率也增高 7 胆汁的作用胆汁中含有致癌因素 因胆汁可逆流至胰管 而胰腺组织较胆管对致癌因素更为敏感 所以胰腺癌远较胆管癌多见 病因 临床特点 整个病程短 病情发展快和迅速恶化 1 腹痛疼痛是胰腺癌的主要症状 不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛 除中腹或左上腹 右上腹部疼痛外 少数病例主诉为左右下腹 脐周或全腹痛 甚至有睾丸痛 易与其他疾病相混淆 当癌累及内脏包膜 腹膜或腹膜后组织时 在相
7、应部位可有压痛 临床表现 2 黄疸黄疸是胰腺癌 特别是胰头癌的重要症状 黄疸属于梗阻性 伴有小便深黄及陶土样大便 是由于胆总管下端受侵犯或被压所致 黄疸为进行性 虽可以有轻微波动 但不可能完全消退 黄疸的暂时减轻 在早期与壶腹周围的炎症消退有关 晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱 壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动 胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸 有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致 约1 4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒 往往为进行性 临床表现 3 消化道症状最多见的为食欲不振 其次有恶心 呕吐 可有腹泻或便秘甚至黑便 腹泻常常为脂肪泻 食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞 胆汁
8、和胰液不能进入十二指肠有关 胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良 也必然会影响食欲 少数病人出现梗阻性呕吐 约10 病人有严重便秘 由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻 脂肪泻为晚期的表现 但较罕见 胰腺癌也可发生上消化道出血 表现为呕血 黑便 脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞 继发门静脉高压症 也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血 4 消瘦 乏力胰腺癌和其他癌不同 常在初期即有消瘦 乏力5 腹部包块胰腺较深 于后腹部难摸到 腹部包块系癌肿本身发展的结果 位于病变所在处 如已摸到肿块 多属进行期或晚期 慢性胰腺炎也可摸到肿块 与胰腺癌不易鉴别 6 症状性糖尿病少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状
9、即在胰腺癌的主要症状如腹痛 黄疸等出现以前 先患糖尿病 以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现 而不去考虑胰腺癌 也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重 或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效 说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌 7 血栓性静脉炎晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成 8 精神症状部分胰腺癌患者可表现焦虑 急躁 抑郁 个性改变等精神症状 9 腹腔积液一般出现在胰腺癌的晚期 多为癌的腹膜浸润 扩散所致 腹腔积液可能为血性或浆液性 晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹腔积液 10 其他此外 患者常诉发热 明显乏力 可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状 故易
10、与胆石症 胆管炎相混淆 当然有胆道梗阻合并感染时 亦可有寒战 高热 部分患者尚可有小关节红 肿 痛 热 关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等 锁骨上 腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬 基于胰腺癌患者的发病特点 目前认为 40岁以上 无诱因腹痛 饱胀不适 食欲不振 消瘦 乏力 腹泻 腰背部酸痛 反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病 应视为胰腺癌的高危人群 就诊时应警惕胰腺癌的可能性 1 不明原因的上腹部不适或腹痛 位置较深 性质也较模糊 与饮食关系不一 2 进行性消瘦和乏力 3 不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重 临床诊断 B超 CT MRI ERCP PTCD 血管造影 腹
11、腔镜检查 肿瘤标记物测定 癌基因分析等 对胰腺癌确定诊断和判断能否手术切除有相当大的帮助 CA19 9 CEA可作为筛选性检查 一旦怀疑胰腺癌 CT检查是必要的 临床检查 目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主 结合放化疗等综合治疗 1 胰腺癌的外科治疗手术是惟一可能根治的方法 手术方式包括胰头十二指肠切除术 扩大胰头十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术 全胰腺切除术等 但因胰腺癌的早期诊断困难 手术切除率低 术后五年生存率也低 对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌 可选择胆囊或胆管空肠吻合术 以减轻黄疸 提高患者的生存质量 也可在内镜下放置支架 缓解梗阻 治疗方法 2 胰腺癌的姑息治疗
12、1 外科姑息手术的指征对于胰腺癌姑息治疗是重要的 2 外科姑息手术的方法对于不适合做根治性手术的病例 常常需要解除梗阻性黄疸 一般采用胆囊空肠吻合术 无条件者可做外瘘 胆囊造瘘或胆管外引流 减黄手术 多数病人能够短期内减轻症状 改善全身状态 一般生存时间在半年左右 综合治疗仍然是以外科治疗为主 放疗 化疗为辅 并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法 1 放射治疗胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤 2 化疗对不能手术切除的胰腺癌 或者为预防术后复发 均可进行化学治疗 对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复发与转移的发生率 3 生物治疗生物治疗包括免疫与分子治疗 4 其他疗法温热疗法是根据肿瘤细
13、胞在酸性环境中对热的敏感性较高 肿瘤内由于厌氧代谢 呈现酸性倾向 胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤 但对热敏感性增高 近年来由于技术上的改进 使得温热疗法得到了应用 常用的温度是44 但还需对加温和测温方法加以改进 3 胰腺癌的综合治疗 珍惜生命 远离胰腺癌 原发病的症状 上腹不适或隐痛或无症状 急性糜烂出血性胃炎患者表现为突然发生呕血和 或 黑粪 确诊有赖于急诊胃镜检查 见弥漫分布的多发性糜烂出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病变 一般应激所致的胃粘膜病损以胃体 胃底为主 而NSAID或乙醇所致则以胃窦为主 强调胃镜检查在24h 48h内进行 临床表现和诊断 治疗和预防 治疗原发病和病
14、因 应激状态在治疗原发病的基础上加用抑制胃酸分泌的药物 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 或粘膜保护剂 硫糖铝 对服用NSAID的患者据情况用抑酸药物或米所前列醇预防 出现上消化道出血静脉用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 在胃恶性肿瘤中 胃癌 gastriccarcinoma 约占95 以上 尽管有些地区和国家胃癌的发病率和死亡率有所下降 但到目前为止 胃癌仍然是人类常见的恶性肿瘤 居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位 胃癌发病男女之比约为2 1 发病年龄以中老年居多 35岁以下较低 55 70岁为高发年龄段 有色人种比白种人易罹患本病 北美 西欧 澳大利亚 新西兰及以色列的发病较低 而日本 中国 智
15、利 爱尔兰及俄罗斯发病率较高 我国胃癌的发病率在不同地区之间有较大差异 北方地区的甘肃 宁夏 青海及东北等地高发 湖南 广东 广西 贵州 四川发病率较低 全国平均年死亡率为16 10万 男性21 10万 女性10 10万 胃癌 胃癌的流行病学 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 全球范围内 胃癌的三分之二发生在中国 日本和韩国 中国是胃癌的高发区 其发病率居所有恶性肿瘤的第二位 仅次于肺癌 每年约有17万新发病例 平均2 3分钟就有1名中国人死于胃癌 胃癌的发病是一个多步骤 多因素进行性发展的过程 在正常情况下 胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡 这种平衡的维持有赖于癌基因 抑癌基因及一些生长
16、因子的共同调控 此外 环氧化酶 2 COX 2cyclooxygenase 2 在胃癌发生过程中亦有重要作用 与胃癌发生有关的癌基因包括ras基因 bcl 2 抑癌基因包括野生型p53 APC DCC MCC等 生长因子包括表皮生长因子 EGF 转化生长因子 TGF 等 这种平衡一旦被打破 即癌基因被激活 抑癌基因被抑制 生长因子参与以及DNA微卫星不稳定 使胃上皮过度增殖而又不能启动凋亡信号 则可能逐渐进展为胃癌 多种因素会影响上述调控体系 共同参与胃癌的发生 病因和发病机理 一 环境与饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25 第二代下降约50 至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当 故环境因素在胃癌发生中起重要作用 某些环境因素 如火山岩地带 高泥碳土壤 水土含硝酸盐过多 微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生 流行病学研究提示 多吃新鲜水果和蔬菜 使用冰箱及正确贮藏食物 可降低胃癌的发生 经常食用霉变食品以及过多摄入食盐 可增加危险性 病因和发病机理 长期食用含硝酸盐较高的食物后 硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐 再与胺结合生成致癌物亚硝胺
