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1、神经内科学 温州医学院附属第六医院丽水市人民医院神经内科卢丽萍 第一章神经病学总论 第一节概述第二节神经系统损害的定位诊断前言脑神经 见习时讲解 感觉系统运动系统5 脑功能定位 一概述 神经病学定义 神经病学作为从内科学中派生的学科 是研究中枢神经系统 周围神经系统 骨骼肌疾病之病因 发病机制 病理 临床表现 诊断 治疗及预防的一门临床医学 一概述 神经病学是神经科学的一部分 它的发展与诸多神经科学的基础学科的进步是息息相关的 这些基础学科包括神经解剖学 神经组织胚胎学 神经生理学 神经生物化学 神经遗传学 神经免疫学 神经影像学等 一概述 学习神经病学的重点要求是 掌握病史采集 神经系统检查
2、和神经科基本操作的技能 学习神经系统疾病的定位和定性诊断 以及常见病 多发病和危重病的防治原则和措施 了解各种先进的辅助检查方法 在学习方法上要复习神经解剖 生理 病理等有关基础知识 联系临床实际 逐步提高诊治神经系统疾病的理论和实践 返回主菜单 周围神经系统 神经系统 中枢神经系统 端脑间脑小脑中脑脑桥延髓 脑干 按与中枢连接的部位分 脑神经 12对 脊神经 31对 按所支配的范围分 躯体N内脏N 内脏运动N内脏感觉N 脑 脊髓 躯体运动N躯体感觉N 神经系统功能 指挥和协调躯体的运动 感觉和自主神经功能 感受机体内外环境传来的信息并做出反应 参与人的意识 学习 记忆 综合分析等高级神经活动
3、 神经系统疾病的症状 根据其发病机制可分为四类 缺损症状释放症状刺激症状失联络症状 二 神经系统损害定位诊断 缺损症状 指神经组织受损使正常神经功能减弱或消失 如主侧半球脑梗塞致对侧肢体偏瘫 偏身感觉障碍和失语 面神经损伤引起同侧面肌瘫痪 释放症状 指CNS受损使其对低级中枢的控制功能减弱 而使低级中枢功能表现出来 如上运动神经受损害而出现的锥体束征 表现肌张力增高 腱反射亢进和Barbinski征阳性 返回 刺激症状 指神经结构受激惹后产生的过度兴奋表现 如大脑皮质运动区刺激性病变引起部分性运动发作 癫痫 失联络症状 CNS急性 局灶性严重病变 引起与之功能相关的远隔部位的神经功能短暂缺失
4、如较大量脑出血急性期 偏瘫肢体呈现肌张力减低 腱反射消失和Barbinski征阴性 即所谓的脑休克 急性脊髓横贯性病变时 受损平面以下同样表现为弛缓性瘫痪 即所谓的脊髓休克 神经系统疾病的症状 根据其病变范围可分为三类 1 局限性病变 指神经系统某一部分组织结构受损 如内囊或外囊出血等 2 弥漫性病变 指神经系统内散在的 广泛性损害 如脑炎 MS等 3 系统 传导束 性病变 指传导束或神经功能系统 如掌管痛觉 温度觉等 的选择性损伤 返回主菜单 三 感觉系统 感觉定义 作用于各感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映 感觉 普通感觉 特殊感觉 视 听 嗅 味觉 浅感觉 痛 温 触觉 深感觉 运
5、动觉 位置觉 和振动觉 复合感觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉 中央后回 司感觉 大脑半球皮层功能区域 感觉的传导通路 躯体各部位在大脑半球感觉代表区的分布 感觉障碍性质 1 感觉过敏 2 感觉减退或缺失 3 感觉过度 4 感觉异常 5 疼痛 感觉系统 感觉过敏 系指感觉阈值下降 轻微刺激即出现强烈的感觉障碍 感觉过敏常见于浅感觉 其中尤以痛觉过敏多见 触觉过敏少见 感觉系统 感觉缺失 是指在意识清晰的情况下患者对刺激不能感知 感觉缺失区可受到严重损伤 如烫伤 而无知觉 感觉缺失有痛觉缺失 触觉缺失 温度觉缺失和深感觉缺失等之分 在同一部位内各种感觉均缺失 称为完全性感觉缺失 如果在同一部位内只
6、有某种感觉障碍 如皮肤温 痛觉缺失 而其他感觉 如皮肤触觉 仍保存者 称为分离性感觉障碍 只有深感觉缺失 而浅感觉仍保持者 亦称为分离性感觉缺失 感觉系统 感觉减退 由于神经兴奋阈增高而感觉反应减弱 敏感度下降 对刺激感受力低下 感觉减退多见于神经系统器质性疾病 睡前瞌睡状态 催眠状态 抑郁状态 木僵状态等 感觉系统 感觉过度 系由于刺激阈增高与反应时间延长 刺激必须达到很强的程度方有感觉 有刺激后 需经一潜伏期 才能感到强烈的 定位不明确的不适感觉 患者不能正确指出刺激部位 也不能判明刺激的性质与强度 有时病人尚感刺激点会向四周扩散 并有 后作用 即持续一段时间后才消失 感觉系统 感觉异常
7、由于神经通路上的病变或精神障碍 患者在无外界刺激的情况下 自觉身体某部位有麻木感 痒感 冷感 热感 虫爬感 电击感 烧灼感 束带感 针刺感等 总称为感觉异常 其范围具有一定的疾病定位意义 返回 感觉系统 疼痛 疼痛除按照发生的器官命名外 例如肌痛 关节痛 头痛等 还可分为下列数种 局部疼痛放射痛扩散痛牵涉痛 灼性神经痛幻肢痛闪电痛 局部疼痛 是病变部位的局限性疼痛 如神经炎时的局部神经痛 放射痛 神经根或神经干受病变刺激时 疼痛除出现在刺激部位外 尚沿该受累感觉神经扩散到其支配区 如后根受肿瘤压迫时引起的神经根痛 腰骶神经根受脱出的椎间盘压迫时引起的坐骨神经痛 扩散痛 疼痛向邻近部位扩展 例如
8、三叉神经某一支受刺激时 疼痛扩散到其他分支 牵涉痛 为内脏病变时 在同罹病内脏相当的脊髓节段所支配的体表部分也发生疼痛 例如心绞痛时引起左胸及左上肢内侧疼痛 肝胆病时引起右肩痛 肾脏病时引起腰痛 灼性神经痛 是一种烧灼样的强烈疼痛 常见于正中神经或胫神经不完全性损伤的患者 病人常用冷水浸泡患肢以减轻疼痛 现认为可能是因损伤部位的交感神经传出纤维与无髓鞘的C纤维形成假突触 交感神经传出冲动经过此处发生短路 冲动传至C纤维 再传回中枢而发生灼痛 幻肢痛 指已经截肢的残端发生疼痛 返回 闪电痛 最多见于脊髓痨病人 因胸段及腰骶段脊髓的后根及后索受累 而出现下肢发作性短暂性触电样剧痛 若伴有支配内脏的
9、神经损害而出现内脏功能的障碍 称为危象 胃危象最为常见 发作时上腹部剧痛并伴严重的恶心和呕吐 末梢型神经干型后根型脊髓型后角型前连合型传导束型 脑干型丘脑型内囊型皮质型 感觉障碍的定位诊断 1 末梢型 多数周围神经末梢受损时出现对称性四肢远端的各种感觉障碍 呈手套 袜子型分布 且常伴有运动及植物神经功能障碍 见于多发性神经炎 4 脊髓型 2 前连合型 脊髓中央部的前连合主要是两侧脊髓丘脑束的交叉纤维 损害时即发生两侧对称的节段型痛温度觉减退或缺失 触觉保留的分离性感觉障碍 3 传导束型 脊髓感觉传导束损害后 产生受损节段平面以下的感觉缺失或减退 脊髓后索 薄束 楔束 受损时 患侧病变平面以下的
10、深感觉缺失 并出现感觉性共济失调症状 脊髓侧索病变时 损害脊髓丘脑束 产生对侧损害平面以下的皮肤痛 温度觉缺失 触觉和深感觉仍保存 分离性感觉障碍 半侧脊髓损害时 产生损害平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺失 对侧痛 温度觉缺失 称为布朗塞夸 Brown sequard 综合征 脊髓横贯性损害 损害平面以下的各种感觉缺失 同时有截瘫或四肢瘫和大小便功能障碍 5 脑干型 延髓中部病变损害内侧丘系 引起对侧肢体的深感觉缺失 痛觉 温度觉 触觉保留 分离性感觉障碍 延髓外侧部病变引起病灶侧面部的感觉障碍和对侧躯肢的痛温觉障碍 交叉性感觉障碍 脑桥和中脑损害时引起对侧面部和偏身深 浅感觉缺失 丘脑损害尚
11、可有自发性疼痛和感觉过度或感觉倒错的特点 8 皮质型 顶叶皮质感觉区范围广 发生病变时感觉障碍常局限于对侧某个肢体 称单肢感觉缺失 皮质型感觉障碍的特点是复合感觉的障碍 如形体觉 两点辨别觉 定位觉 图形觉 对各种感觉强度的比较等 四 运动系统 神经运动系统由四个部分组成 下运动神经元上运动神经元 即锥体束锥体外系统小脑系统 下运动神经元 周围运动神经元 系指脊髓前角细胞 颅神经运动核及其发出的神经轴突 它是接受锥体束 锥体外系统和小脑系统各方面来的神经冲动的最后共同通路 运动系统 下运动神经元解剖生理 下运动神经元性瘫痪的定位诊断 1 前角损害 引起弛缓性瘫痪 没有感觉障碍 瘫痪分布呈节段型
12、 如腰髓3 4前角细胞的病变引起股四头肌瘫痪萎缩 伴有肌束震颤 2 前根损害 前根损害所产生的运动障碍和前角损害相同 瘫痪的分布呈节段型 多无肌束震颤 返回 3 神经丛损害 神经丛含有感觉纤维和运动纤维 损害后产生弛缓性瘫痪和感觉障碍 神经丛的损害 视损害范围的大小而出现一个肢体或多数周围神经的弛缓性瘫痪和感觉障碍 4 周围神经损害 该神经所支配的肌肉发生弛缓性瘫痪 因周围神经是混合性的 故常同时出现疼痛 麻木等感觉障碍和植物神经功能紊乱 多数周围神经末梢受损时 出现对称性四肢远端的肌肉瘫痪或无力 肌肉萎缩 并伴有手套 袜子型感觉障碍 中央前回 司运动 上运动神经元 锥体束 解剖生理 上运动神
13、经元瘫痪 下运动神经元 脊髓前角细胞或颅神经运动核 以上的运动神经元 大脑皮质运动区神经元 及其传导束损害所引起的瘫痪称为上运动神经元瘫痪 上运动神经元性瘫痪特点 1 瘫痪肢体的肌张力增高 呈痉挛状态 故称为痉挛性瘫痪 2 瘫痪肢体腱反射增高或亢进 可出现阵挛 如踝阵挛 髌阵挛等 3 浅反射消失 病理反射阳性 4 肌肉无萎缩 但长期瘫痪者可有瘫痪肢体的轻度废用性萎缩 5 肌电图检查无失神经改变 神经传导速度正常 1 皮质型 大脑皮质运动区破坏性病灶引起对侧中枢性单瘫 运动区皮质的刺激性病变引起对侧肢体相应部位的局限性 阵发性抽搐 重者抽搐也可向同例或对侧肢体扩散 称为Jaekson癫痫 皮质病
14、变多见于脑肿瘤 动静脉畸形 脑梗塞等 2 内囊型 因锥体束纤维在内囊区最为集中 故此处病变易引起锥体束全部受损而产生对侧偏瘫 可伴有对侧偏身感觉缺失和对侧同向偏盲 即 三偏 综合征 内囊病变最常见于脑血管意外 3 脑干型 一侧脑干病损产生交叉性瘫痪 即病灶侧的周围性颅神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫 4 脊髓型 颈膨大以上 一侧性病变产生同侧中枢性偏瘫 没有颅神经麻痹 见于髓外肿瘤的早期 横贯性病变则产生中枢性四肢瘫 颈膨大处横贯性病变 上肢周围性瘫痪及下肢中枢性瘫痪 颈膨大与腰膨大之间的横贯性病变 产生双下肢痉挛性截瘫 腰膨大及以下病变 下肢弛缓性截瘫 脊髓半侧横贯性损害 脊髓半切 Brown
15、 sequard 综合征 受损平面以下同侧瘫痪及深感觉障碍 对侧痛温觉障碍 脊髓病变多伴有损害平面以下感觉障碍及大小便机能障碍 锥体外系统解剖结构 锥体外系统损害的临床表现 1 肌强直 锥体外系性肌张力增强是伸肌和屈肌均增强 呈铅管样强直 肌强直兼有震颤的患者 当伸屈肢体时可感到在均匀的阻力上出现断续的停顿 称为齿轮样强直 运动减少主要由肌强直所引起 表现为动作缓慢 缺乏表情 语音单调 联合运动减少或消失 如行走时没有两手的前后摆动 这些症状最多见于震颤麻痹综合征 2 静止性震颤 震颤出现于肢体处于静止状态时 在自主运动时减轻或消失 入睡后完全停止 最多见者为手指的节律性抖动 形成所谓 搓丸样
16、 动作 重者头部 下颌 舌头及四肢均可有震颠 见于震颤麻痹综合征 3 舞蹈样动作 是一迅速多变 无目的 无规律 不对称 运动幅度大小不等的不自主动作 可发生于面部 肢体及躯干 如挤眉秀眼 伸舌牵嘴 歪唇 耸肩 转颈 上下肢舞动或伸屈手指等动作 作自主运动或情绪激动时加重 安静时减轻 入睡后消失 本症见于风湿性舞蹈症或遗传性舞蹈病 4 手足徐动 或称指划动作 是手指或足趾间歇的 缓慢的 扭曲的 蚯蚓蠕动样的伸展动作 指趾呈现各种奇异姿态 如手呈 佛手 样 本症见于肝豆状核变性等 5 扭转痉挛 或称变形性肌张力障碍 特点系围绕躯干或肢体长轴的缓慢扭转性的不自主运动 局限型颈肌的扭转称为痉挛性斜颈 6 偏侧投掷运动 为一侧肢体的投掷样不自主运动 类似舞蹈样动作 肢体近端重 运动幅度大 是因对侧丘脑底核损害或其与纹状体的传导径路的病变引起 7 抽动症 为固定性或游走性的单个或多个肌肉的快速收缩动作 如挤眉 眨眼 牵嘴 歪唇 耸肩 转颈等 一部分病例是由于基底节病变 有些是精神因素 引起一组肌肉重复地 刻板地收缩 多属习惯性动作 医源性者如酚噻嗪类或丁酰苯类 左旋多巴 胃复安等药物引起的运动障碍
