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1、秦将均秦将均 海南省第三人民医院放射科海南省第三人民医院放射科 u书写报告的过程 实际上就是诊断的过程 反应书写报告的过程 实际上就是诊断的过程 反应 一个医师的诊断思路和水平 需要全面收集资料一个医师的诊断思路和水平 需要全面收集资料 包括影像图像的分析 形成一个完整印象后才 包括影像图像的分析 形成一个完整印象后才 着手写报告 这样的报告才完整 全面着手写报告 这样的报告才完整 全面 就像一就像一 位法官 判案前必须收足所有有力证据位法官 判案前必须收足所有有力证据 u要摒弃边看图像边写报告 也不能只看图像就写要摒弃边看图像边写报告 也不能只看图像就写 报告的坏习惯 报告的坏习惯 前言前言
2、 uMSCT时代 要充分发挥其重建优势 动手做出时代 要充分发挥其重建优势 动手做出 有价值的诊断信息有价值的诊断信息 如显示支气管与肺癌的关系如显示支气管与肺癌的关系 是当前新一代放射科医生必须具备的素质 是当前新一代放射科医生必须具备的素质 u诊断结论 就是根据所有依据做出正确判断的过诊断结论 就是根据所有依据做出正确判断的过 程 程 就像法官宣布结果一样就像法官宣布结果一样 但是在下结论之 但是在下结论之 前 一定要前 一定要回放现场回放现场 看所有的证据是否与结论 看所有的证据是否与结论 相符 不符则需要进一步查找原因 不能盲目下相符 不符则需要进一步查找原因 不能盲目下 结论 结论
3、前言前言 u仔细研读申请单 了解临床医生的意图仔细研读申请单 了解临床医生的意图 u准备好准备好 补充报告所需资料与信息补充报告所需资料与信息 u扫描程序的审核扫描程序的审核 u图像后处理的审核图像后处理的审核 不能仅仅依靠对现有图像的观察写 不能仅仅依靠对现有图像的观察写 u1 审核扫描程序是否恰当 审核扫描程序是否恰当 u 层厚 算法 增强层厚 算法 增强 u2 审核后处理程序是否得当 审核后处理程序是否得当 u 窗宽窗位 窗宽窗位 MPR MIP等等 u3 增强效果如何 增强效果如何 u 期相 效果 动态情况等期相 效果 动态情况等 S 6mm S 3 2mm 应注重薄层图像的观察应注重
4、薄层图像的观察 Slice 2 5mm 掩盖肺癌征象 应注重薄层图像的观察应注重薄层图像的观察 W 300 C 40 W 570 C 100 窗口不合适 无法区分血管与钙化窗口不合适 无法区分血管与钙化 肺癌特征肺癌特征 气管截断征气管截断征 类似淋巴结的动脉夹层类似淋巴结的动脉夹层 1 影像报告书写影像报告书写 病灶描述病灶描述 8 8大要素大要素 部位部位 分布分布 大小和 大小和数目 数目 形态 结构 形态 结构 边缘 边缘 密度 密度 信信 号号 回声 周围情况 浸润回声 周围情况 浸润 M M 强化情况等 强化情况等 2 2 描写顺序 需重点突出 先按描写顺序 需重点突出 先按8 8
5、要素要素描述病灶描述病灶 再描述病灶再描述病灶相关相关信息信息 最后描写扫描范围内最后描写扫描范围内其其 它它的描述 的描述 3 3 随访片需重点描述随访片需重点描述 动态变化动态变化 增强应把 增强应把强强 化特征描化特征描述清楚 述清楚 1 右肺上叶后段右肺上叶后段 location 2 见一约见一约3 5X4 0cm大小的大小的 number and size 3 不规则 不规则 shape 4 均质软组织密度肿块 均质软组织密度肿块 density 5 边缘边缘分叶并见长分叶并见长短短毛刺毛刺 edge 6 右肺上叶后段 右肺上叶后段支气管突然中断支气管突然中断 around 7 恶性
6、肿瘤相关改变 浸润恶性肿瘤相关改变 浸润 V瘤栓瘤栓 LNM M 8 增强后呈均质中度强化 增强后呈均质中度强化 enhancement 病灶描述要精简 准确 描写出它的特征 病灶描述要精简 准确 描写出它的特征 要看了描述就知道诊断什么 看了诊断就有相应要看了描述就知道诊断什么 看了诊断就有相应 的描述来支撑 的描述来支撑 u临近浸润 支气管临近浸润 支气管 血管等血管等 u静脉瘤栓静脉瘤栓 uLNM 引流区域引流区域LNM 纵隔 肺门 尤纵隔 肺门 尤 其是对侧肺门 淋其是对侧肺门 淋 巴结 巴结 uM M 肺内 骨 肺内 骨 胸骨 肋骨 椎体胸骨 肋骨 椎体 肩胛骨 肾上 肩胛骨 肾上
7、腺 脑等 腺 脑等 MIPMIP重建重建 显示血管显示血管 浸润浸润 病理 腺癌病理 腺癌 1 肝右叶 肝右叶 location 2 见一约见一约15 0X12 0cm大小的大小的 number and size 3 类圆形 类圆形 shape 4 不均质较低密度肿块 不均质较低密度肿块 density 5 部分突破不完整假包膜部分突破不完整假包膜 edge 6 向周围 向周围浸润浸润 尤后方 并见多个子灶形成 尤后方 并见多个子灶形成 around 7 双肺见多个大小不一的圆形双肺见多个大小不一的圆形结节 恶性肿瘤结节 恶性肿瘤 相关改变 相关改变 V瘤栓瘤栓 LNM M 8 增强后动脉期明
8、显不均匀强化 并见增粗的 增强后动脉期明显不均匀强化 并见增粗的 肝动脉和门脉同时显影 门脉期强化明显消退 肝动脉和门脉同时显影 门脉期强化明显消退 呈典型的呈典型的 快进快退快进快退 表现表现 enhancement 左右门静脉及主干内见不规则条状左右门静脉及主干内见不规则条状充盈缺损充盈缺损 碘基图碘基图 u相对正常部分的描述 从另一个方面让临相对正常部分的描述 从另一个方面让临 床医生了解疾病的整体状态 例如 未见床医生了解疾病的整体状态 例如 未见 纵隔肿大淋巴结纵隔肿大淋巴结 u其他不正常的描述 如双肺肺气肿 心脏其他不正常的描述 如双肺肺气肿 心脏 情况等 决定肺癌是否能耐受手术
9、情况等 决定肺癌是否能耐受手术 u1 影像描述与诊断描述的区别 影像描述与诊断描述的区别 u2 注意不要把其他影像描述语言带入 注意不要把其他影像描述语言带入CT 描述 描述 u3 病史与影像描述的区别 病史与影像描述的区别 u4 解剖位置要尽量精确 解剖位置要尽量精确 u5 建议要具体可操作 建议要具体可操作 注意描述语言的规范性注意描述语言的规范性 u影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙 述 要客观 不能把诊断术语写入影像描述 述 要客观 不能把诊断术语写入影像描述 u如下表 如下表 描述术语描述术语诊断术语诊断术语 肿块肿块肿瘤肿瘤 低密度区包
10、绕低密度区包绕水肿水肿 血管内充盈缺损血管内充盈缺损血栓 瘤栓 血栓 瘤栓 水样密度 水样密度 C C 无强化无强化囊肿囊肿 高密度高密度出血出血 钙化钙化 u囊实性 囊性等超声描述 囊实性 囊性等超声描述 u肿块影 显影等常规肿块影 显影等常规X线描述 影是投影线描述 影是投影 的意思 的意思 CT为断层图像 不是投影图像为断层图像 不是投影图像 u胆囊切除术后 肝右叶切除术后 肺癌切胆囊切除术后 肝右叶切除术后 肺癌切 除术后除术后等等这一类常见的属于病史描述 等等这一类常见的属于病史描述 不应当放在影像描述中 应当放在病史一不应当放在影像描述中 应当放在病史一 栏中描述 栏中描述 u影像
11、描述中要 影像描述中要 精确 详细精确 详细 如图 如图 一定要具体到尾状核一定要具体到尾状核 豆状核 内囊等细微结构 豆状核 内囊等细微结构 u诊断结果中要 诊断结果中要 精练 简洁精练 简洁 如图 如图 既不要太笼统诊断左侧既不要太笼统诊断左侧 腔隙性脑梗死 也不要太繁琐腔隙性脑梗死 也不要太繁琐诊诊 断断左豆状核 左尾状核头腔隙性左豆状核 左尾状核头腔隙性 脑梗死脑梗死 只需写左侧基底节区腔 只需写左侧基底节区腔 隙性脑梗死即可隙性脑梗死即可 u需要进一步处理时 建议目的要明确具体需要进一步处理时 建议目的要明确具体 u建议建议CT增强 鉴别肝癌和肝血管瘤增强 鉴别肝癌和肝血管瘤 u凡是
12、牵涉到时间时 一定要具体描写 不能凡是牵涉到时间时 一定要具体描写 不能 仅仅写建议随访 抗炎治疗后复查等 如仅仅写建议随访 抗炎治疗后复查等 如建建 议抗炎治疗议抗炎治疗2周后复查 周后复查 1 1 诊断结论需一一印证诊断结论需一一印证 诊断结论就是根据所有依据 诊断结论就是根据所有依据 做出正确判断的过程 就像法官宣布结果一样 做出正确判断的过程 就像法官宣布结果一样 但是在下结论之前 一定要回放现场 看所有的证但是在下结论之前 一定要回放现场 看所有的证 据是否与结论相符 不符则需要进一步查找原因 据是否与结论相符 不符则需要进一步查找原因 不能盲目下结论 不能盲目下结论 2 2 诊断要
13、为治疗提供信息诊断要为治疗提供信息 如已明确肿瘤 尤其是恶性肿 如已明确肿瘤 尤其是恶性肿 瘤 应明确其与临近重要结构间的关系 有无瘤 应明确其与临近重要结构间的关系 有无LNM MLNM M 等 以帮助临床确定治疗方案和疗效评估 如等 以帮助临床确定治疗方案和疗效评估 如食管癌食管癌 往往需要观察 往往需要观察与气管支气管 降主动脉 心脏的与气管支气管 降主动脉 心脏的 关系 关系 纵隔 纵隔 LNMLNM 及肺内有无转移 远处有无转 及肺内有无转移 远处有无转 移等 了解是否可以手术以及手术方案的选择 一移等 了解是否可以手术以及手术方案的选择 一 定不要仅仅局限于描述食管癌本身 定不要仅
14、仅局限于描述食管癌本身 3 3 诊断结果包含诊断结果包含 五定五定 且遵循 且遵循 主要的先写 次要的后写 主要的先写 次要的后写 原因先写 结果后写 原因先写 结果后写 肯定的先写 非肯定的后写 肯定的先写 非肯定的后写 结论有节有度 能肯定则肯定 不能肯定不强求结论有节有度 能肯定则肯定 不能肯定不强求 尽量给出具体的合理化建议 尽量给出具体的合理化建议 肝右叶肝右叶 location 见一约见一约12 0X11 0cm 大小的大小的 number and size 类圆形类圆形 shape 不不均质低密度肿块均质低密度肿块 density CT值值18 32HU之间 边缘光滑之间 边缘光
15、滑 edge 周围未见子灶周围未见子灶 around 增强后动脉期 增强后动脉期 欠均匀明显强化 门脉期明显消退 呈典欠均匀明显强化 门脉期明显消退 呈典 型型 快进快退快进快退 表现表现 enhancement 病病 灶描述灶描述 门静脉右支内可见条状充盈缺损门静脉右支内可见条状充盈缺损 肝内外胆管无扩张 肝内外胆管无扩张 肝脏边缘呈锯齿状肝脏边缘呈锯齿状 左叶体积增大 右叶相对缩小 肝裂增 左叶体积增大 右叶相对缩小 肝裂增 宽宽 肝周可见少量水样密度区包绕肝周可见少量水样密度区包绕 相关相关 描述描述 肝门 腹腔及腹膜后未见肿大淋 肝门 腹腔及腹膜后未见肿大淋 巴结 巴结 胰腺形态规则
16、主胰管无扩张胰腺形态规则 主胰管无扩张 脾体脾体 积增大约积增大约6 6个肋单元 个肋单元 未见明确静脉曲张未见明确静脉曲张 其它描述其它描述 u1 肝右叶 肝右叶 location 巨块型 巨块型 number and size 肝癌 肝癌 Qualitative diagnosis 并 并 门静脉内瘤栓 门静脉内瘤栓 effect u2 肝硬化 脾大 少量腹水 肝硬化 脾大 少量腹水 1 重视书写前的准备工作 重视书写前的准备工作 2 注意描写规范注意描写规范 描写顺序 描写术语描写顺序 描写术语 3 诊断要简明扼要 主次分明 诊断要简明扼要 主次分明 4 建议要明确具体 建议要明确具体
