《2011年宫腔镜检查和手术并发症防治-副本》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2011年宫腔镜检查和手术并发症防治-副本（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、宫腔镜手术的并发症防治 中山大学附属孙逸仙医院 冯淑英 学习一种术式 首先要学会处理术中和术后 并发症 使用新的药物时候 应首先关注它的副作用 而非是它的作用 安全第一 初学者的心态 n所谓初学者的心态是指 不要无端猜测 不要 期望 不要武断也不要偏见 初学者的心态正 如一个新生儿面对这个世界一样 永远充满好 奇 求知欲 赞叹 乔布斯 n谨慎 无知 的心态 n勇敢 初生牛犊不怕虎 n只有作为一个 初学者 才能不断的充实自己 不断的令自己完美 手术即刻与围手术期并发症 n子宫穿孔 nTURP综合征 n出血 n气体栓塞 n感染 n心脑综合症 n高频电损伤 n死亡 n 宫腔积血 n 周期性腹 痛 n
2、 妊娠相关 n 复发 n 恶变 宫腔镜的临床应用宫腔镜的临床应用 n n 2020年的历史 安全 有效 简单 微创年的历史 安全 有效 简单 微创 n n 并发症少 有些危及生命并发症少 有些危及生命 n n 气体栓塞气体栓塞 n n TURPTURP综合征综合征 n n 出血出血 n n 感染感染 n n 未及时发现的子宫穿孔未及时发现的子宫穿孔 HPHP手术并发症的发生率手术并发症的发生率 及顺位的变化及顺位的变化 n n 12 1995 3 2007 12 1995 3 2007 n n TURP TURP 减少和减轻减少和减轻 n n 深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响深入认识无
3、电解质灌流液对人体病理生理影响 n n 用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世 n n 子宫穿孔子宫穿孔 第一位第一位 n n 子宫出血子宫出血 第二位第二位 n n 手术类型手术类型 n n TCRA 4 48 TCRA 4 48 n n TCRM TCRSTCRM TCRS次之次之 n n 远期并发症远期并发症 TCRE TCRE TURP综合征 nTURP综合症的发病机制 由于注入的灌 流液超过机体代偿能力 使得血容量增 加 出现稀释性低钠血症和血浆低渗透 压状态 并引起一系列临床症状 TURP综合征 n不可预测性 n膨宫时液体的不正常循环相关 相关因素
4、 n膨宫压力 n灌流介质种类 n手术时间 n灌流介质吸收量 n手术类型 膨宫压力 n55 mm Hg 可致输卵管开放及灌流液通过 n60 75mmHg的膨宫压力可以保持宫腔膨胀 n但充分显露双侧子宫角的宫腔压力需要 100 110mm Hg 3 n宫腔镜手术中设定80 mm Hg以下的膨宫压力 通常能够阻止破裂血管的出血和灌流介质的吸 收 不致并发症发生 灌流介质种类 n 5 甘露醇 其渗透压为274mOsm L 近似血浆 渗透压 甘露醇本身无活性 机体可吸收 6 10 其他由肾脏滤过并以原型经尿液排 除 具有渗透利尿的作用 有助于降低体液超负 荷和继发性低钠血症 n5 葡萄糖 为我国目前最常
5、用的膨宫液 冯力民 等研究应用5 葡萄糖灌流液膨宫行500例宫腔 镜手术 无1例发生TURP 并有实验研究认为 宫腔镜电切术应用5 葡萄糖液灌流优于5 甘 露醇 n低黏度非电解质灌流介质进入人体1000 m l可致血钠下降约10 mmol L n以低黏度非电解质介质实施宫腔镜手术 时 灌流液吸收量达1000 2000 ml应停止 手术 灌流介质种类 n电解质介质其中的电解质离子可维持血 浆的渗透压水平 在一定限度内即使过量 液体吸收 也可能不出现低钠血症 手术时间 n宫腔镜手术中 灌流液吸收的速度平均为10 30 ml min 照此计算 手术时间应控制在1 h以内完 成 n在操作过程中每停止1
6、0min宫腔灌流 可使灌流 液吸收减少38 7 85 8 8 n但是也有研究认为灌流介质的吸收与手术时间 无关 9 10 有报道手术实施15 min即发生 TURP综合征 9 n无论如何 宫腔镜手术中减少灌流介质长时间持 续作用 依然是减少其吸收的重要途径 手术类型 n宫腔镜手术对内膜 肌层的破坏程度决 定血窦开放的范围 后者直接影响灌流介 质的吸收 n宫腔镜粘连分离并发症发生率较息肉摘 除术高12倍 较子宫内膜切除及子宫肌瘤 切除高5 6倍 TURP临床表现 稀释性低钠血症 急性高血容量血症 n血管系统 心率下降 血压升高或降 低 肺水肿 心衰 呼吸困难 呼吸急 促 紫绀 咳粉红色泡沫痰 心
7、率不齐 心动过速 SPO2下降 CVP增高 n精神神经症状 由脑水肿引起 焦虑 躁动 视物模糊 嗜睡 抽搐 n胃肠道症状 恶心 呕吐等 n早期 血压上升 脉搏下降 颜面 颈部 腹壁 球结膜水肿 n进一步发展 肺水肿 气道阻力增大 30 cm H2O 血氧饱和度降低 双肺底广泛湿啰音 心 慌 胸闷 憋气 烦躁 反复咳嗽 咳粉红色泡沫样痰 或咳白色泡沫痰 血压下降 心电图改变 脑水肿 恶心 呕吐 头痛 视力模糊 意识障碍 呼 吸表浅 严重者可发生休克 昏迷 甚至死亡 分度 n轻度 血钠130 135 mmol L 患者疲倦 反应迟 钝 不思饮食 n中度 血钠120 129 mmol L 患者上述
8、症状加重 并出现恶心 呕吐 血压下降 n重度 血钠低于120 mmol L 出现精神恍 惚 表情淡漠 肌力下降 反射消失 最 后昏迷休克 TURP综合征 治疗原则 n强力利尿 n纠正急性左心衰 肺水肿和脑水肿 n治疗低钠血症 补钠 n呼吸末正压通气 最好是带乙醇的氧 n生命体征监护 具体方案 n立即停止宫腔操作 n静脉注射呋塞米40 100 mg 地塞米松5 mg n及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症 同时纠正低氯 低钙及酸 中毒等改变 n严格控制液体入量 监测中心静脉压 n动态进行血气分析 每1 2小时1次 指导抢救 n大流量吸氧 呼气末正压给氧 PEEP 吸痰 保持呼吸道通畅 减轻肺 水肿
9、 n利尿的同时注意补钾 n监测有创血压 维持血压平稳 n血糖升高者可静脉胰岛素纠正 n监测体温防止严重低体温发生 TURPTURP综综综综合征的合征的处处处处理理 n n 血清血清钠钠钠钠离子离子浓浓浓浓度下降至度下降至120 130 mmol L120 130 mmol L 静脉 静脉给给给给予速尿予速尿10 20mg10 20mg n n 限制液体入量限制液体入量 n n 每每2 2小小时检测时检测时检测时检测 一次血清一次血清钠钠钠钠离子离子浓浓浓浓度 直度 直 到超到超过过过过130mmol L130mmol L为为为为止止 n n 血清血清钠钠钠钠离子离子浓浓浓浓度低于度低于120m
10、mol L120mmol L或出或出现现现现 明明显脑显脑显脑显脑 病症状者 均病症状者 均应给应给应给应给 予高渗予高渗氯氯氯氯化化钠钠钠钠 治治疗疗疗疗 一般常用 一般常用3 3 或 或5 5 的 的氯氯氯氯化化钠钠钠钠溶液溶液 补给钠量的计算公式补给钠量的计算公式 n n 所需所需补钠补钠补钠补钠 量 血量 血钠钠钠钠正常正常值值值值 测测测测得血得血钠值钠值钠值钠值 52 52 公斤体重公斤体重 n n 指人的体液指人的体液总总总总量占体重的量占体重的5252 n n 举举举举例 如患者体重例 如患者体重为为为为60kg60kg 测测测测得血清得血清钠钠钠钠 为为为为125mmol L
11、125mmol L 应补钠应补钠应补钠应补钠 量量为为为为 n n 所需所需补钠补钠补钠补钠 量 量 142mmol L142mmol L 125 mmol L125 mmol L 52 52 60 60 530 4mmol L530 4mmol L n n 每每1ml 51ml 5 氯氯氯氯化化钠钠钠钠溶液含溶液含钠钠钠钠离子离子0 85mmol0 85mmol n n 所需所需5 5 氯氯氯氯化化钠钠钠钠 530 4 0 85530 4 0 85 624ml624ml 如何配制3 NS n10 NS20ml 7 5支 0 9 NS500ml n霍姆 高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液 250m
12、l 氯化钠10 5g与羟乙基淀粉40 g 在内科常用于治疗ARDS 补 钠 要 点 n忌快速 高浓度静脉补钠 以免造成暂时性脑内 低渗透压状态 使脑组织间 的液体转移到血管 内 引起脑组织 脱水 导致大脑损伤 n开始先补给总 量的1 3或1 2 再根据神志 血压 心率 心律 肺部体征及血清钠的变化决定余 量的补充 n低钠血症的急性期 以每小时提高1 2 mEq L速度 补充钠离子即可缓解症状 n 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm L n动态监测血电解质和排尿量 通常不必使用高盐 溶液纠正低钠血症 补充生理盐水极为有效 TURPTURP综综综综合征的合征的预预预预防防 n n 术
13、术术术前前宫颈宫颈宫颈宫颈 和子和子宫宫宫宫内膜内膜预处预处预处预处 理理 n n 术术术术中尽量采取低中尽量采取低压压压压灌流 灌流 宫宫宫宫腔内腔内压压压压 平均平均动动动动脉脉压压压压 水平水平 n n 避免切除避免切除过过过过多的子多的子宫宫宫宫肌肌层组织层组织层组织层组织 n n 手手术时间术时间术时间术时间 不超不超过过过过1 h1 h n n 手手术术术术达达30min30min静推速尿静推速尿20mg20mg n n 严严严严密密监测监测监测监测 灌流液差灌流液差值值值值 达 达1000 2000ml1000 2000ml尽快尽快结结结结 束手束手术术术术 n n 检测检测检测
14、检测 血中血中电电电电解解质浓质浓质浓质浓 度 度 n n CorsonCorson等等报报报报道在道在宫颈宫颈宫颈宫颈 3 3点和点和9 9点分点分别别别别注射注射10ml10ml垂体垂体 后叶素稀后叶素稀释释释释液 垂体后叶素液 垂体后叶素10U 10U 生理生理盐盐盐盐水水80ml80ml 使子 使子宫宫宫宫强强烈收烈收缩缩缩缩并持并持续续续续至少至少20min20min 液体 液体过过过过度吸度吸 收的危收的危险险险险是采用安慰是采用安慰剂处剂处剂处剂处 理理组组组组的的1 31 3 一点小建议 n耳听八方眼观六路 听 病人的声音 监护仪 护士 麻醉师 观 病人的脸色 球结膜水 肿 显
15、示器 是否进入或损伤静脉网 膨宫机 n如果出现膨宫液只进不出应立即停止手术 n切开子宫纵隔时特别注意作用电极的方向 尽 量在中间不要偏向子宫前或后壁 n宫腔粘连分离时要找对正确的层次 一点小建议 n对于手术范围大 肌壁破坏深 出血多 且困难的宫腔镜手术 如 型黏膜下肌瘤 可以采用二期手术 不必强求一次完成 n尽可能快的完成手术 如肌瘤直径 4cm 可先用水平电极将肌瘤纵横分割 成数块 再钳夹取出 n直径5cm的肌瘤的体积 65 45cm2 每 刀切割的体积为0 25cm2 供需切266刀 如果把瘤体切成直径2cm的几大块后 取出 那么切割的时间大大缩短 子宫穿孔 n发生率 最常见 0 25 2
16、5 不等 平 均1 3 n如能及时发现并给予适当处理 会有良 好的预后 如未能及时发现 大量灌流 液进入腹腔 并发液体超负荷 激光或 电能器械进入腹腔 引起腹腔的脏器 血管损伤 预后不良 子宫穿孔的子宫穿孔的高危因素高危因素 患者方面患者方面 术者方面术者方面 n n 宫颈手术史宫颈手术史 n n 子宫屈度过大子宫屈度过大 n n 宫腔过小宫腔过小 n n 术式术式 n n 经验不足经验不足 n n 对设备不熟悉对设备不熟悉 n n 缺乏解剖知识和技巧缺乏解剖知识和技巧 n n 扩宫力量过强扩宫力量过强 n n 宫内视野不清宫内视野不清 n n 缺乏缺乏B B超或腹腔镜监护超或腹腔镜监护 子宫穿孔的好发部位 峡部 宫角 子宫穿孔的临床表现子宫穿孔的临床表现 n n 宫腔塌陷 视线不清宫腔塌陷 视线不清 n n 宫腔镜看到腹膜 肠管或网膜宫腔镜看到腹膜 肠管或网膜 n n B B超超 n n 子宫周围有游离液体子宫周围有游离液体 n n 见灌流液大量翻滚涌入腹腔见灌流液大量翻滚涌入腹腔 n n 腹腔镜腹腔镜 n n 浆膜透亮 水泡 出血 血肿 穿孔创面浆膜透亮 水泡 出血 血肿 穿孔创面
