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1、慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 学时数 2学时 讲授目的和要求 n掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现 诊断及 防治措施 n熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因 发病机制及 病理变化特征 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种气流受 限不完全可逆的肺部疾病 以不完全可逆的气 流受限为特点 气流受限常呈进行性加重 且 多与肺部对有害颗粒或气体 主要是吸烟的异 常炎症反应有关 虽然COPD累及肺 但也可以 引起显著的全身效应 n 具有气流阻塞特征 n 气流阻塞呈进行性发展 n 部分有可逆性 n 可能伴有气道高反应 COPD定义 nCOPD与慢性支
2、气管炎和肺气肿密切相关 n慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原 因后 每年咳嗽咳痰3月以上 并连续2年者 n肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常 持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而 无明显的肺纤维化 n当慢性支气管炎和肺气肿患者肺功能检查出现气 流受限并且不能完全可逆时 则能诊断COPD n支气管哮喘不属于COPD 如合并慢性支气管炎 难以鉴别 慢性支气管炎 n概念 气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特 异性炎症 n特征 反复咳嗽 咳痰或伴有喘息的慢性过程 n患病率 人群患病率3 2 50岁者高达15 n危害 可进展为阻塞性肺气肿和肺心病 支气管腔 不完全性 阻塞 吸气时
3、管腔 相对扩张 气体易入 呼气时阻塞 加重 气体 难出 终未气道 压力升高 扩张 慢性支气管炎 阻塞性 肺气肿 参与因素 n肺泡壁因受压血供减少 肺组织营养障碍 n支气管软骨破坏 支架作用丧失 n慢性气道炎症 烟雾刺激释放蛋白分解酶增加 n其他因素 如a1抗胰蛋白酶缺乏 病理生理 n在早期 一般反映大气道功能的检查如 第一秒用力呼气量 FEV1 最大通气量 最大呼气中段流量多为正常 但有些 病人小气道功能 小于2mm直径的气道 已发生异常 随着病情加重 气道狭 窄 阻力增加 常规通气功能检查可有 不同程度的损伤 临床表现 一 症状 一 咳嗽 支气管粘膜充血 水肿或分泌物积聚于 支气管腔内均可引
4、起咳嗽 咳嗽严重程度视病情而 定 一般晨间咳嗽较重 二 咳痰 由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液 加以 副交感神经相对兴奋 支气管分泌物增加 因此 起床后或体位变动引起刺激排痰 常以清晨排痰较 多 痰液一般为白色站液或浆液泡沫性 偶可带血 三 喘息或气急 喘息性慢支有支气管痉挛 可引 起喘息 常伴有哮鸣音 反复发作数年 并发阻塞 性肺气肿时 可伴有轻重程度不等的气急 先有劳 动或活动后气喘 严重时动则喘甚 生活难以自理 临床表现 二 体征早期可无任何异常体征 急性发 作期可有散在的干 湿罗音 多在背部 及肺底部 咳嗽后可减少或消失 罗音 的多寡或部位不一定 喘息型者可听到 哮鸣音及呼气延长 而且不易
5、完全消失 并发肺气肿时有肺气肿体征 见 肺气 肿 节 临床表现 三 临床分型 分期 一 分型 可分为单纯型和喘息型两型 二 分期 按病情进展可分为三期 1 急性发作期 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰 痰量明显增加 或伴有发热等炎症表现 或 咳 痰 喘 等症状任何一项明显加剧 2 慢性迁延期 指有不同程度的 咳 痰 喘 症状迁 延一个月以上者 3 临床缓解期 经治疗或临床缓解 症状基本消失 或偶有轻微咳嗽少量痰液 保持两个月以上者 实验室和其他检查 一 X线检查 二 呼吸功能检查早期常无异常 发展到气道狭 窄或有阻塞时 就有阻塞性通气功能障碍的肺 功能表现 如第一秒用力呼气量占用力肺活量 的比值
6、减少 70 最大通气量减少 预计值的80 流速 容量曲线减低更为明 显 三 血液检查 四 痰液检查涂片或培养 可见肺炎球菌 流感 嗜血杆菌 甲型链球菌及奈瑟球菌等 诊断和鉴别诊断 n 根据咳嗽 咳痰或伴喘息 每年发病持 续三个月 连续两年或以上 并排除其 他心 肺疾患 如肺结核 尘肺 哮喘 支气管扩张 肺癌 心脏病及心力衰 竭等 时 可作出诊断 如每年发病持 续不足三个月 而有明确的客观检查依 据 如X线 呼吸功能等 亦可诊断 治疗 治疗 n 针对慢支的病因 病期和反复发作的特 点 采取防治结合的综合措施 在急性 发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛 痰 镇咳为主 伴发喘息时 应予解痉 平喘的治
7、疗 对临床缓解期宜加强锻炼 增强体质 提高机体抵抗力 预防复 发为主 应宣传 教育病人自觉戒烟 避免和减少各种诱发因素 一 急性发作期的治疗一 急性发作期的治疗 n 一 控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或 根据病原菌药敏选用抗生素 常用的有青霉素G 红霉素 氨基甙类 喹诺酮类 头泡菌素类抗生素 等 能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗 生素 以免二重感染或产生耐药菌株 n 二 祛痰 镇咳 常用药物有氯化铵合剂 溴已新 维静宁等 n 三 解痉 平喘 常选用氨茶碱 特布他林等口服 或用沙丁胺醇等吸入剂 若气道舒张剂使用后气道 仍有持续性阻塞 可使用皮质激素 泼尼松20 40mg d n
8、四 气雾疗法可稀释气管内的分泌物 有利排痰 二 缓解期治疗二 缓解期治疗 n加强锻炼 增强体质 提高免疫功能 气功亦有一定效果 加强个人卫生 避 兔各种诱发因素的接触和吸入 耐寒锻 炼能预防感冒 流行病学 nCOPD由于其患病人数多 死亡率高 社会经济负担沉 重 已成为一个重要的公共卫生问题 n就世界平均水平而言 COPD居当前死亡原因的第四位 n根据世界银行 世界卫生组织发表的研究结果 至2020 年COPD将跃至世界疾病经济负担的第五位 n在我国 COPD同样是严重危害人民群体健康的重要慢 性呼吸系统疾病 n最近完成的一项流行病学调查显示 COPD约占我国40 岁以上人口的8 2 患病率之
9、高是十分惊人的 病因和发病机制 n尚未完全明确 n外因有吸烟 感染 病毒 细菌 支原体等 空气污染 职业粉尘和化学物质等 n内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植 物神经功能紊乱等 病因和发病机制 一 外因 一 吸烟 二 感染因素 感染是COPD发生发展的重要因 素 主要为病毒和细菌感染 鼻病毒 粘液病毒 腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见 三 理化因素 如刺激性烟雾 粉尘 大气污染 如二氧化硫 二氧化氮 氯气 臭氧等 的慢性刺 激 四 气候 寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因 五 过敏因素 二 内因 一 呼吸道局部防御及免疫功能减低 正 常人呼吸道具有完善的防御功能 二 植物神经功能失调 当呼吸道
10、副交感 神经反应增高时 对正常人不起作用的微 弱弱刺激 可引起支气管收缩痉挛 分泌 物增多 而产生咳嗽 咳痰 气喘等症状 病理生理 n早期 小气道 2mm直径 功能发生异常 大气 道功能 如FEV1 最大通气量等 正常 常规肺 功能检查正常 n进一步发展 n通气不足 小气道 大气道阻塞 通气功能下降 残气 量增加 n通气 血流比例失调 n弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留 通气 血流比例失调 弥散障碍出现缺氧 出现呼吸 衰竭 临床表现 症状临床表现 症状 n慢性咳嗽 通常为首发症状 n咳痰 少量粘液性痰 清晨较多 n气短或呼吸困难 这是COPD的标志性 症状 是使患者焦虑不安的主要原因
11、n喘息和胸闷 不是COPD的特异性症状 部分患者特别是重度患者有喘息 n其他症状 晚期可体重下降 食欲减退 精神抑郁等 临床表现 体征临床表现 体征 n早期体征不明显 随疾病进展可有以下体征 n 1 视诊及触诊 胸部过度膨胀 前后径增 大 常见呼吸变浅 频率增快 辅助呼吸肌如 斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动 重症可见 胸腹矛盾运动 n 2 叩诊 由于肺过度充气使心浊音界缩小 肺肝界降低 肺叩诊可呈过度清音 n 3 听诊 两肺呼吸音可减低 呼气延长 平静呼吸时可闻干性音 临床表现 病史临床表现 病史 n 1 吸烟史 n 2 职业性或环境有害物质接触史 n 3 家族史 有家族聚集倾向 n 4 发病
12、年龄及好发季节 n 5 慢性肺原性心脏病史 实验室和其他检查 肺功能检查 主要检查 用于诊断 程度 预后等判断 FEV1 FVC 评价气流受限指标 FEV1占预计值 评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1 FVC 70 FEV1占 预计值 80 表示不完全可逆 其他还有RV TLC和RV TLC n影像学检查 n心电图检查 低电压 但无诊断意义 n血气分析 判断呼吸衰竭 n血常规和痰检查 肋间隙增宽 肋骨平行 膈降低且变平 两肺透亮度增加 心影狭长 诊断标准 依据 1 吸烟等高危因素 2 慢支 逐渐加重的呼吸困难 3 体征 肺气肿 气流受限 4 肺功能异常 吸入支气管舒张药后 FEV1 FVC 7
13、0 而FEV1 80 预计值 可 明确诊断 程度分级 30 30 50 50 80 80 正常 FEV1占预计预计 值值 70 70 70 35次 min PaO2 40mmHg PaO2 FIO2 200mmHg pH60mmHg 意识障碍 有心血管并发症和 其他并发症 NIPPV失败 呼吸肌疲劳 气道阻力增高和PEEPi功耗增加 n停用 意识清楚 生命体征稳定 能够咳嗽 咳痰等 治 疗 n诱因 如感染或气胸 n舒张支气管 2受体激动剂 抗胆碱类药 茶碱类 n控制性吸氧 氧浓度为28 30 吸入氧浓度 21 4 氧流量 n糖皮质激素 急性加重期 n高危因素 脱离 n舒张支气管 2受体激动剂 抗胆碱类药 茶碱类 n祛痰药 n长期家庭氧疗 LTOT 延缓肺动脉高压发生 稳定期 预 后 n肺部代偿能力较大 其预后与FEV1值相关 nFEV1 1 2L生存年限为10年 FEV1 1 0L生存年 限为5年 700ml生存年限为2年 nFEV1 50 预计值 5年生存率约为50 毛细血管受压数 量减少和管壁炎 使阻力增加 缺氧和CO2潴留 使血管痉挛 血容量和粘度使 血流阻力增加 肺动脉阻 力增加 肺动脉压 力增加 右心负荷 增加 右 室肥厚 右 室 衰 竭 复习思考题 n试述COPD诊断要点 n试述什么是COPD n使用有创机械通气的指征 n试述慢性支气管炎的诊断标准 分型 分期
