糖尿病急性并发症三院讲课1

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1、糖尿病急性并发症 河北省人民医院内分泌科陈树春 糖尿病急性并发症 与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 糖尿病 诱因 胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高 糖 蛋白质 脂肪 水 电解质 酸碱平衡失调 高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒的诱因 急性感染住院DKA患者中 77 由于感染所致泌尿系感染 43 4 肺结核 17 肺炎 9 糖尿病性坏疽 9 胆囊炎 5 4 治疗不当中断胰岛素治疗 剂量不足饮食失调

2、及胃肠道疾病应激 糖尿病酮症酸中毒发病机理 升糖激素增加 胰高糖素 儿茶酚胺 糖皮质激素等 胰岛素不足 血糖升高 脂肪分解增加 细胞外液高渗 细胞内脱水电解质紊乱 大量酮体产生 代谢性酸中毒 FFA增加 糖尿病酮症酸中毒的临床表现 轻度 单纯酮症 无酸中毒中度 有轻 中度酸中毒重度 酮症酸中毒伴昏迷 或虽无昏迷但二氧化碳结合力小于10mmol L 重度DKA临床表现 糖尿病症状加重胃肠道症状食欲下降 恶心呕吐 腹痛 脱水及低血钾所致胃肠扩张和麻痹性肠梗阻 呼吸改变呼吸深快 可有酮臭脱水甚至休克脱水5 可有脱水症状 15 时可有循环衰竭神智改变诱发疾病表现 糖尿病酮症酸中毒的实验室检查 血糖 多

3、大于16 7mmol L血酮 多大于5mmol L尿糖 尿酮 尿糖多为 尿酮体测定为强阳性或阳性血电解质及尿素氮 钾 钠 氯可减少 BUN多升高血常规 白细胞总数及中性粒细胞升高 血酸碱度 CO2CPpH轻度 20 7 35中度 15 7 20重度 10 7 05 糖尿病酮症酸中毒的诊断 有酮症酸中毒的临床表现 血糖中度升高 血渗透压不甚高 尿酮阳性或者强阳性 这是DKA的重要诊断依据之一 酸中毒 较重的DKA常伴有代偿或失代偿性酸中毒 糖尿病酮症酸中毒的诊断流程 临床表现及体征 诱因 尿糖阳性 血糖 14mmol l 血酮 5mmol l 糖尿病酮症 AG PH 7 35 CO2CP HCO

4、3 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒的治疗 纠正水与电解质平衡补充胰岛素纠正酸中毒去除诱因对症治疗与并发症的治疗加强护理与监测 纠正水与电解质平衡 补液是抢救DKA的重要措施 原则 先盐后糖 先晶体后胶体 见尿补钾量 DKA者输液量可按原体重的10 1000 2000ml 前4小时内4000 5000ml 24小时内补钾总量 KCL4 6g 停静脉补钾后改口服 维持1周见尿补钾血钾 6 0mmol L或无尿时暂不补钾 补充胰岛素 小剂量 速效 胰岛素 0 1u Kg h可对酮体生成产生最大抑制 而又不至引起低血糖及低血钾约4 6u 小时 血糖下降速度70 110mg h为宜 根据血糖下降速度

5、调整胰岛素用量 尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射 纠正酸碱失调 轻中度DKA 胰岛素 葡萄糖输入多可纠正酸中毒仅当血PH 7 1 CO2CP 6 7mmol l HCO3 5mmol l时用碳酸氢钠补碱原则 不宜使用乳酸钠 不应与胰岛素使用同一通路 不宜过多 过快 监测 血糖 血电解质 血气分析 每2小时一次 注意监测尿糖 血 尿酮体及生命体征尿酮体转阴后酌情延长间隔时间肝 肾功能 心电图等相关检查 DKA预防 提高对DKA症状的早期识别控制血糖合理用药 在应激及急性伴发病时密切监测血糖 血 尿酮体等 并随时调整药物糖尿病患者应定期监测血糖 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮

6、症高血糖综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症 高渗性非酮症高血糖综合征 是糖尿病的严重急性并发症之一以严重的高血糖 脱水 高血浆渗透压 中枢神经系统症状 而无酮症酸中毒为特征好发于老年患者 死亡率较高糖尿病引起者最多见 但约1 3患者无糖尿病病史 或只有糖耐量异常病因为胰岛素相对缺乏 高渗性非酮症高血糖综合征诱因 应激 儿茶酚胺分泌增多摄水不足失水过多大量应用噻嗪类利尿剂或速尿高糖的摄入应用拮抗胰岛素的药物 高渗性非酮症高血糖综合征原因 糖尿病高血糖高渗综合征的原因尚不明了 有以下几种解释 患者残存胰岛素分泌 虽不足以抑制血糖升高 但能相当程度的抑制脂肪分解和酮体的生成 患者血浆生长激素 儿茶酚胺

7、等促进生酮作用的激素水平低于DKA 患者脱水严重 失水重于DKA 严重脱水可使酮体生成减少 严重的高血糖 高血渗透压抑制脂肪细胞的脂解 拮抗酮体生成 患者肝脏的生酮作用减弱 发病机制 临床表现 老年多见 大部分有糖尿病史 发病前常有糖尿病症状加重表现 脱水严重 伴循环衰竭 神志及局灶性中枢神经功能障碍 实验室检查 血糖与尿糖 血糖多 33 3mmol L 尿糖多强阳性 血酮多正常或轻度升高 尿酮多阴性或弱阳性 电解质紊乱 血钠升高也可正常 治疗前血钾可正常 血粘度明显升高 血尿素氨 BUN 肌酐 Cr 显著升高 酸碱平衡 1 2有代谢性酸中毒 多为轻 中度酸中毒 HCO 多 15mmol L

8、PH多 7 3 血浆渗透压 350mmol L 治疗 输液一般较DKA脱水更严重 应立即补液纠正脱水输液种类 血钠 150mmol L且血压偏低 生理盐水血糖 13 9mmol L后可改用5 葡萄糖液加胰岛素输液量 早期液体补充十分重要 可按治疗DKA方法 总补液量约占体重的10 12 治疗 胰岛素 可按治疗DKA方法 血糖不宜下降过快过低补钾 可按治疗DKA方法渗透压不宜下降过快其他 去除诱因 积极控制感染及其他并发症 糖尿病高渗综合征 监测血糖 电解质 生命体征 每2小时一次有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压渗透压下降至正常后延长间隔时间 糖尿病高血糖高渗综合征 预防定期自我监测血

9、糖 将血糖控制在相对合理范围内老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖 血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐 腹泻 烧伤 严重感染等疾病时 保证足够水分摄入 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症 糖尿病乳酸酸中毒 乳酸为体内无氧酵解的代谢产物 各种原因造成乳酸在血中升高导致的酸中毒 糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒发病率0 25 4 死亡率高 糖尿病乳酸酸中毒 诱因 糖尿病合并症 肝功能不全 肾功能不全 慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病并发症 各种急性并发症合并脱水 缺氧时双

10、胍类药物使用不当 双胍可增强无氧糖酵解 抑制肝脏和肌肉对乳酸的摄取 尤其是合并上述疾病时使用双胍其他 酗酒 一氧化碳中毒 水杨酸制剂等 糖尿病乳酸酸中毒 临床表现 早期部分可无明显表现轻度 乏力 恶心 食欲减退 头昏 嗜睡中重度 呕吐 口唇发绀 血压下降 深大呼吸 意识障碍 体温下降 瞳孔散大 昏迷以及休克 糖尿病乳酸酸中毒 诊断要点有酸中毒 血 尿酮体不显著 血糖可不高 钠 钾正常或偏高 肌酐 尿素氮升高血乳酸升高血乳酸 1 8mmol L增高血乳酸2 5mmol L代偿性酸中毒血乳酸 5mmol L可明确诊断代酸 血pH 7 35 AG 18mmol L计算公式为 血钾 血钠 血氯 血HC

11、O3 mmol L HCO3 10mmol l 乳酸酸中毒的治疗原则 预防为主 提高警惕 及早发现 有效治疗 停用导致乳酸堆积的药物 保持起到通畅 给氧 支持疗法 控制感染 纠正休克 异丙肾上腺素 给氧 迅速补液 生理盐水 5 葡萄糖液或糖盐水 必要时补充血浆或全血 重者可采用小剂量胰岛素疗法 纠正酸中毒 补碱 不可使用乳酸钠 轻者口服碳酸氢钠0 5 1 0克每日3次 鼓励多饮水 严重者给等渗碳酸氢钠 使血pH值在两小时内升至7 1以上 但不宜过多 过快 否则可加重缺氧及颅内酸中毒 多数人主张用小剂量碳酸氢钠 乳酸酸中毒 控制血糖 小剂量胰岛素持续静点 不但降糖还可促进三羧循环 减少乳酸产生

12、促进其利用 纠正电解质紊乱 抗感染等综合治疗 乳酸酸中毒 透析治疗血液或腹膜透析 清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物 如苯乙双胍 预防严格掌握双胍类药物的适应症 尤其是苯乙双胍 长期使用双胍者要定期检查肝 肾功能 心肺功能 如有不适宜者应及时停药 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症 低血糖 生化指标正常人 血糖 2 5 3 0mmol L糖尿病患者1 血糖 3 9mmol L或 2 8mmol L低血糖症 生化指标 临床表现 多数患者属于此类血糖 2 8mmol L 50mg l 同时有临床症状和体征低血糖反应 临床名词 易发生于血糖迅速下降时指患者

13、有与低血糖相应的临床症状及体征血糖多 2 8mmol L亦可不低 低血糖症概念 1 ADA低血糖工作组2005年报告 低血糖症的常见原因 过量胰岛素或口服降糖药剧烈活动或过量饮酒饥饿或进食量减少2型糖尿病早期餐前反应性低血糖糖尿病严重肾病致肾功能减退时 对胰岛素和降糖药代谢降低其它合并的可引起血糖降低的系统疾病如严重肝病 恶性肿瘤等 低血糖症的临床表现 低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括 神经源性 自主神经 症状肌肉颤抖 心悸 焦虑 出汗 饥饿感 皮肤感觉异常等 神经组织糖缺乏症状神志改变 性格变化 虚弱乏力 认知障碍 抽搐 昏迷等 低血糖症的诊断 当怀疑有低血糖时 应立即监测血糖 血糖低于

14、3 0mmol L时 可诊断为低血糖 无论有无症状均应治疗血糖介于3 0 5 6mmol L时 如有低血糖症状 亦应治疗血糖高于5 6mmol L时 无需治疗若无条件立即检测血糖 上述症状明显者 亦应及时治疗 低血糖症的治疗 立即食用下列一种可快速升高血糖的食品饮一杯糖水 含食糖15 20g饮一杯葡萄糖水 含葡萄糖15 20g饮一杯果汁或可乐吃1 2汤匙蜂蜜吃6颗糖块或2块饼干 约重30g 处理过低血糖后 仍保持原来的饮食计划发生严重的低血糖 神志不清时 家属应立即将病人送往医院急诊 急症处理 1 用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者 葡萄糖 最有效 轻者口服 重者IV50 葡萄糖40 100ml

15、 可能需要重复 直至清醒 清醒后静脉输入10 葡萄糖 维持血糖偏高水平 如200mg dl左右 胰升糖素 0 5 1 0mg 皮下 肌肉或静脉注射 患者多于5 20分钟内清醒 否则可重复 作用时间1 1 5小时 以后须进食或给葡萄糖 急症处理 2 糖皮质激素 血糖 200mg dl仍神志不清者 可用氢化考的松100mg 4小时 共12小时 甘露醇 对上处理反应不佳者 用20 的甘露醇 低血糖及一些需要注意的问题 1 夜间低血糖 夜间血糖监测发现 成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖 并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者 夜间低血糖可以导致患者猝死 如果患者睡前血糖水平低于6 0

16、 7 0mmol L 则表明患者有可能在睡前需要加餐 低血糖及一些需要注意的问题 2 Somogyi 效应 患者在夜间发生低血糖后 可以在第二天早晨出现严重的高血糖 原因为 低血糖后拮抗激素的分泌反应 导致了胰岛素抵抗的产生 从而使得患者出现了 反弹 性高血糖 低血糖及一些需要注意的问题 3 早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期 细胞早期分泌反应迟钝 引起高血糖 高血糖又刺激B细胞 引起高胰岛素血症 在进食4 5小时出现低血糖反应患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量 肥胖者减轻体重 低血糖及一些需要注意的问题 4 无意识性低血糖 1型糖尿病患者病程超过20年后 有50 的患者可以出现无意识性低血糖 严格的血糖控制 以往的急性低血糖 睡眠期间以及饮酒 均可以诱发无意识性低血糖的发生 当糖尿病患者合并自主神经病变时 也容易发生反复的低血糖