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1、第十章肾功能不全 肾功能不全 概述急性肾衰竭慢性肾衰竭尿毒症 学习要点 掌握急性肾功能衰竭 氮质血症的概念 掌握急性肾功能衰竭的病因 发生机制和机体的功能代谢变化 熟悉慢性肾功能衰竭的分期和机体功能代谢变化 了解尿毒症 概述 肾是机体重要的排泄器官 具有多种功能 排泄 调节和维持体内水 电解质和酸碱平衡 内分泌功能肾功能衰竭的概念 任何原因引起的肾泌尿功能障碍 使代谢废物及毒性物质不能排出体外 导致水 电解质和酸碱平衡紊乱 并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程 肾衰据病程长短和发病急缓可分为 急性肾衰 慢性肾衰和尿毒症 急性肾衰竭 ARF 概念 急性肾衰是指各种原因引起肾泌尿功能在短时间内急剧降低
2、 导致机体内环境严重紊乱的病理过程 主要临床表现 少尿或无尿 高钾血症 代谢性酸中毒和氮质血症等 急性肾衰竭 ARF 病因及分类 1 肾前性急性肾衰竭 功能性 各种原因引起的大出血 严重脱水 各种类型休克 心输出量急剧减少 2 肾性肾衰竭 器质性 广泛肾小球损害 急性肾小管坏死 急性肾血管疾病 急性间质性肾炎 3 肾后性肾衰竭 泌尿道结石 泌尿道周围压迫 急性肾衰竭 ARF 发病机制 肾前因素 肾后性因素 休克 心力衰竭等结石 肿瘤等有效循环血量 肾血管强烈收缩尿路梗阻肾血液灌流量 肾小球囊内压 肾小球滤过率降低有效滤过压 少尿 肾性因素 肾疾患 肾毒物等损伤近曲和髓袢交感 肾上腺髓质S兴奋肾
3、内DIC急性肾小管坏死 儿茶酚胺分泌增加 重吸收Na Cl 激肽和PGE2合成减少原尿回漏管型形成原尿钠增多肾血液灌流量 刺激致密斑肾间质水肿肾小管阻塞肾素 血管紧张素系统 入球小动脉收缩肾小球囊内压 有效滤过压 肾小球滤过率降低少尿 急性肾衰竭 ARF 机体功能和代谢的变化 少尿型急性肾衰竭 1 少尿期 1 尿的变化 2 水中毒 3 代谢性酸中毒 4 高血钾 5 氮质血症 azotemia 2 多尿期 3 恢复期 非少尿型急性肾衰竭 急性肾衰竭 ARF 1 少尿期 此期一般持续7 14天 1 尿的变化 少尿 尿量 400ml 24h 或无尿 尿量 100ml 24h 功能性ARF与器质性AR
4、F尿变化的不同特点 1 少尿期 2 水中毒 原因 肾脏排尿量严重减少 机体分解代谢增强使内生水增多 输液过多 严重者出现心功能不全 肺水肿 脑水肿 ARF患者应严密观察和记录液体出入量 严格控制补液速度和补液量 3 代谢性酸中毒 特点 进行性 不易纠正 酸中毒可抑制心血管和CNS功能并促进高血钾 机制 GFR使酸性代谢产物排出减少 肾小管泌H 泌NH3重吸收HCO3 的功能碍 分解代谢增强 体内固定酸产生增多 1 少尿期 4 高血钾 是ARF最严重的并发症 高血钾可使心肌收缩力减弱甚至心跳骤停 机制 钾排出减少 尿量减少使钾随尿排出减少 组织损伤和分解代谢增强 使钾大量释放到细胞液 酸中毒时
5、细胞内钾转移至细胞外 摄入过多富含钾食物 药物 输库存血 5 氮质血症 azotemia 血中尿素 尿酸 肌酐等非蛋白氮含量显著升高 机制 肾脏排泄功能障碍 体内蛋白质分解代谢增强 感染 中毒 组织严重创伤等 多尿期 当尿量 400ml 24h时 即进入多尿期 预示病情好转 随后尿量成倍增长 尿量可达3000 4000ml d甚至更多 此期持续1 2周 多尿的机制 肾血流量和肾小球的滤过功能逐渐恢复 肾间质水肿消退 肾小管阻塞解除 受损的肾小管上皮细胞开始再生 修复 但其重吸收功能低下 少尿期潴留在体内的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出 增加了肾小管中原尿的渗透压 产生渗透性利尿作用 恢复期 一
6、般发病后一个月左右进入此期 尿量逐渐恢复正常 氮质血症 水电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正 但肾小管的重吸收功能恢复很慢 需6月 1年才能完全恢复正常 非少尿型急性肾衰竭 约占ARF的20 左右 主要特点 尿量无明显减少 可在600 1000ml d左右 低比重尿 低尿钠 有氮质血症 发生机制 患者GFR降低程度不严重 肾小管损害较轻 主要表现为尿浓缩功能障碍 非少尿型ARF病变较轻 临床症状一般较轻 病程较短 并发症少 预后较好 防治原则 预防 1 积极治疗原发疾病 消除导致或加重ARF的各种因素 包括快速补充血容量 维持足够的有效循环血量 抗染 纠正水电解代谢紊乱 解除尿道梗阻等 2 合理用药
7、 慎用对肾脏有毒性的药物 尤其是对已有疾病的患者 应避免使用 综合性治疗措施 1 严格控制液体的入量 防止水中毒发生 2 纠正高钾血症 静脉滴注葡萄糖和胰岛素 使细胞内糖原合成增多 促进细胞外钾进入细胞内 静脉内注入葡萄糖酸钙 对抗高钾血症对心脏的毒性用 急性肾衰竭 ARF 防治原则 钠型阳离子交换树脂 如聚笨乙烯磺酸钠 口服或肠 使钠钾在肠内交换 钾随树脂排出 严重高钾血症 应用透析疗法 3 纠正代谢性酸中毒 4 抗感染 5 控制氮质血症 滴注葡萄糖以减轻蛋白质的分解代谢 静脉内缓慢滴注必需氨基酸 促进蛋白质合成 降低尿素氮上升度 透析疗法 如有条件ARF诊断一旦确立 应尽早给以透析治疗 降
8、低死亡率 急性肾衰竭 ARF 慢性肾衰竭 CRF 是指各种疾病造成肾单位进行性破坏 有功能的肾单位逐渐减少 以致引起肾脏泌尿功能障碍 代谢产物在体内蓄积 水 电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程 病因发展进程发病机制机体功能和代谢变化 慢性肾衰竭 CRF 病因 以弥漫性硬化性肾小球肾炎最常见 约占50 60 其它 慢性肾疾患 如慢性肾盂肾炎 肾结核 肾肿瘤 多囊肾 系统性红斑狼疮等 肾血管疾患 如高血压病肾小动脉硬化 尿路慢性梗阻 如尿路结石 前列腺肥大等 全身代谢性疾病 如糖尿病 均可引起CRF 慢性肾衰竭 CRF 发病机制 CRF的发病机制尚不甚清楚 目前主要有以下几种学说
9、健存肾单位学说肾脏损伤早期 肾功能只能由健存的肾单位代偿 随着病变的发展 健存的肾单位越来越少 当健存的肾单位减少到不能维持正常的泌尿功能时 内环境开始发生紊乱 出现慢性肾衰的临床表现 矫旺失衡学说该学说认为 当肾脏损害引起肾单位减少时 为了排出体内过多的溶质 机体可通过分泌某些体液因子 如激素 来促进其排泄 以维持内环境的稳定 慢性肾衰竭 CRF 发病机制 而这种矫旺作用又引起新的失衡 即这些体液因子除影响肾小管的功能外 又可对机体的其它生理功能产生不利影响 肾小球过度滤过学说当肾脏损害使多数肾单位破坏后 健存肾单位的代偿性功能加强 出现过度滤过 长期负荷过重可致肾小球纤维化 使肾损害加重
10、促进肾功能衰竭的发生 慢性肾衰竭 CRF 发展进程 慢性肾功能衰竭的病程是进行性加重的 按病变发展可分为以下四期 慢性肾衰竭 CRF 机体机能和代谢的变化 尿的变化CRF早期出现多尿 2000ml d 夜尿 低比重尿 等渗尿 晚期 少尿 尿质异常 多尿原因 多数肾单位遭破坏后 流经残存肥大肾小球的血流量代偿性增加 原尿生成增多 原尿通过肾小管的速度也相应加快 重吸收减少 渗透性利尿 肾小管对尿的浓缩功能降低 氮质血症血浆非蛋白氮浓度超过正常 肾性高血压机制 钠水潴留 肾素 血管紧张素系统活性增强 肾减压物质生成减少 慢性肾衰竭 CRF 机体机能和代谢的变化 水 电解质紊乱 1 水代谢紊乱 由于
11、肾泌尿和稀释功能降低可导致脱水 但如水份补充过多又可造成水中毒 2 钠代谢紊乱 由于肾小管重吸收钠减少 尿钠排出较多 如因水肿长期限制钠盐摄入可导致低钠血症 如摄钠过多又可引起钠水潴留 3 如进食太少或呕吐 腹泻致钾丢失过多可致低钾血症 晚期 由于少尿 大量摄入富含钾的食物 输入库存血及酸中毒等 高钾血症 4 钙 磷代谢紊乱 肾排磷减少而致血磷升高 血钙下降 钙吸收减少 慢性肾衰竭 CRF 机体机能和代谢的变化 代谢性酸中毒 肾脏排酸 如磷酸盐 硫酸盐 有机酸 减少以及肾脏泌H 重吸收HCO3 障碍 肾性贫血 97 的CRF患者可出现贫血机制 促红细胞生成素形成减少 毒性物质在体内滞留可抑制骨
12、髓造血 肠粘膜损伤使铁吸收减少 出血倾向 7 出血倾向 皮下出血 鼻衄 胃肠出血或月经过多 其原因与血小板量的减少 骨髓内血小板生成受抑制 与质的异常 尿素或胍基琥珀酸可使血小板功能异常 有关 尿毒症 概念 急 慢性肾功能衰竭晚期 由于代谢产物和毒性物质在体内潴留 水 电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能失调 最终引起全身各系统一系列自体中毒症状的临床综合征 称为尿毒症 机体功能代谢变化 1 神经系统 体倦无力 头痛 头晕 理解力和记忆力减退 判断力 定向力障碍 并常出现欣快感 妄想或抑郁症 嗜睡 昏迷 由尿毒症引起的中枢神经系统功能紊乱 称为尿毒症脑病 其发生可能与毒性物质的蓄积引起脑水肿 脑血管痉挛引起脑缺氧以及酸碱平衡紊乱等因素有关 尿毒症 机体功能代谢变化 2 消化系统 胃肠粘膜引起糜烂 溃疡 厌食 恶心 呕吐 腹泻以及消化道出血等症状 3 心血管S 肾性高血压 代酸 高血钾 贫血以及毒性物质 心衰 心律紊乱 纤维素性心包炎 4 呼吸系统 酸中毒可使呼吸加深加快 严重时呼吸中枢兴奋性降低 可出现深而慢的kussmaul呼吸 由于尿素被细菌酶分解产氨 患者呼出气体有氨臭味 尿素刺激也可引起纤维素性胸膜炎 5 皮肤 毒性物质刺激皮肤感觉神经末梢引起皮肤瘙痒 尿素随汗腋排出 尿素霜
