《ACEI的肾脏保护作用-侯教授详解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACEI的肾脏保护作用-侯教授详解（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ACEI的肾脏保护作用 循证医学新证据 ACEI对非糖尿病CKD患者的肾脏保护作用 MaschioG etal NEnglJMed 1996 334 15 939 945 TheGISENGroup Lancet 1997 349 1857 1863 洛汀新31 300安慰剂57 283 年 0123 100 80 60 40 20 0 未达到终点的患者百分数 P 0 01 AIPRI 洛汀新延缓CKD患者肾功能不全进展 MaschioG etal NEnglJMed 1996 334 15 939 945 复合终点 血清肌酐浓度加倍或发生终末期肾衰 AIPRI 洛汀新明显延缓多种病因肾功能不
2、全的进展 MaschioG etal NEnglJMed 1996 334 15 939 945 80 70 60 50 40 30 20 10 0 相对危险度降低 1gm 1to 3gm 3gm 45ml min 45ml min 24小时尿蛋白 肌酐清除率 71 46 31 53 66 REIN研究 ACEI延缓非糖尿病CKD肾功能不全 0 6 12 18 24 30 36 100806040200 雷米普利 安慰剂 P 0 02 TheGISENGroup Lancet 1997 349 1857 1863 未达复合终点的患者百分率 复合终点 血清肌酐浓度加倍或发生终末期肾衰 平均GFR
3、下降率 mL min month 1 61 41 21 00 80 60 40 20 0 基线尿蛋白排泄率 g 24h n 613 4 5 n 364 5 7 0 n 20 7 0 TheGISENGroup Lancet 1997 349 1857 1863 血清肌酐浓度加倍或发生终末期肾衰患者百分率 706050403020100 基线尿蛋白排泄率 g 24h n 873 4 5 n 484 5 7 0 n 31 7 0 雷米普利安慰剂 REIN研究 ACEI延缓非糖尿病CKD肾功能不全 ACEI能否治疗或预防糖尿病 MICROHOPE ACEI治疗糖尿病患者蛋白尿 HOPEStudyIn
4、vestigators Lancet2000 355 253 59 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 0 1 2 3 4 5 P 0 001 时间 年 P 0 02 安慰剂ACEI 平均尿白蛋白 肌酐比值 3496例2型糖尿病患者 81例1型糖尿病患者 BENEDICT试验简介 多中心 双盲 随机对照研究研究目的 研究ACEI和非二氢吡啶类CCB单用或合并用药对尿白蛋白排泄正常 合并高血压的2型糖尿病患者进展为微量白蛋白尿的预防作用研究对象 1204例40岁以上 尿白蛋白排泄率 20 g min 合并高血压的2型糖尿病患者 随机分配到群多普利 维拉帕米 二药联用和安慰剂组主要终点
5、 发展为持续性微量白蛋白尿 NEnglJMed2004 351 1941 51 理论基础 糖尿病患者肾功能受损的第一个临床征象是出现微量白蛋白尿目前尚未解决的问题 给伴有高血压 但尚无微量白蛋白尿的2型糖尿病患者服用ACEI 非双氢吡啶类CCB 或两药连用能否预防微量白蛋白尿的发生 NEnglJMed2004 351 1941 51 血管紧张素II导致内皮功能紊乱 氧化应激 内皮功能紊乱 内皮素儿茶酚胺 NO 局部介质 生长因子细胞因子基质 蛋白质水解炎症 VCAM ICAM细胞因子 PAI 1 血小板聚集 组织因子 血管收缩 血栓形成 炎症反应 斑块破裂 血管损伤与重塑 临床事件 DzauV
6、J Hypertension 2001 37 1047 1052 组织ACE AngII 高血压患者 内皮功能紊乱影响预后 患者数 随访时间 月 无事件生存 从未治疗过的高血压患者乙酰胆碱诱导的前臂血流 内皮功能 与预后的关系 0 0 0 2 0 4 0 6 1 0 内皮功能好 n 75 内皮功能中 n 75 内皮功能差 n 75 225 164 132 73 52 41 27 10 0 8 12 24 48 36 60 72 84 P 0 0012 PerticoneFetal Circulation 2001 104 191 196 0 10 20 30 40 50 46 5 40 5 3
7、2 9 34 0 32 1 31 9 HigashiY etal JamCollCardiol 2000 35 284 291 ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较 高血压患者 N 296 未治疗组 N 47 最大前臂血流 mL min 100mL组织 血压正常ACEICCB 阻滞剂利尿剂未治疗组 ACEI组vs钙拮抗剂组P 0 01 阻滞剂组P 0 01利尿剂组P 0 05未治疗组P 0 01 ControlledClinicalTrials24 2003 442 461 入选标准 2型糖尿病年龄 40岁NIDD病史 25年HbA1c 11 正常肾功能血清肌酐 1 5mg
8、dl没有糖尿病肾病的证据无尿路感染尿白蛋白阴性UAE排泄率 20ug min 2次晨尿 高血压SBP 140mmHg或DBP 90mmHg接受将压治疗 ControlledClinicalTrials24 2003 442 461 试验设计 ACEI CCB联合用药组 显著降低新发微量白蛋白尿 NEnglJMed2004 351 1941 51 P 0 01 ACEI单药组 显著减少新发微量白蛋白尿 NEnglJMed2004 351 1941 51 P 0 54 CCB单药组 不能减少新发微量白蛋白尿 NEnglJMed2004 351 1941 51 应用ACEI可以显著降低微量蛋白尿的发
9、生率 P 0 001 ACEI还是非二氢吡啶类CCB CCB不能降低微量蛋白尿的发生率 P 0 92 ACEI还是非二氢吡啶类CCB ACEI保护肾脏的功能是降压以外的作用 结论1 群多普利 维那帕米有效减少2型糖尿病微量白蛋白尿的发生率群多普利单独用药也能减少2型糖尿病微量白蛋白尿的发生率 但维那帕米单一用药无效群多普利 维那帕米和群多普利单用预防微量白蛋白尿的作用超出其降压作用 NEnglJMed2004 351 1941 51 结论2 ACEI的肾保护作用并不因为加上非双氢吡啶类CCB而增加上述发现提示 2型糖尿病伴有高血压而肾功能正常者应选用ACEI控制血压ACEI优于其它降压药的肾保
10、护作用包括防止微量白蛋白尿的发生 NEnglJMed2004 351 1941 51 ACEI抗蛋白尿的剂量 ACEI的疗效与剂量的关系 目前ACEI的推荐剂量是根据其降压疗效JASN1996 7 2025控制血压和减少蛋白尿所需要的剂量可能是不一致的NEJM1992 327 685ACEI的降蛋白尿的疗效与其剂量有关JASN1999 10 A0679 23例伴有蛋白尿的非糖尿病CKD口服Spirapril 起始剂量3 6mg d 每6周增加3mg d直至达到最大降压效果 Spir最大剂量 再加3mg d Spir超大剂量 观察尿蛋白 血清肌酐 Ccr GFR RPF ACEI的疗效与剂量的关
11、系 AJKD2002 40 458 ACEI的疗效与剂量的关系 与基础值相比 Ap 0 001 BP 0 01 CP 0 05 AJKD2002 40 458 结论和评价 超过最大降压剂量1倍的超大剂量不能进一步减少蛋白尿由于该文没有观察肾脏预后 未设终点 故不能除外超大剂量对肾功能的保护作用 ACEI在非糖尿病CKD的最佳肾保护剂量 28例非糖尿病CKD患者尿蛋白4 4 2 1g d MAP106 8mmHg4周内将lisinopril由10mg d逐步增加至40mg d而后再逐步减少剂量观察血压尿蛋白和血脂的变化 Circulation2003 107 586 010203040100 0
12、10203040100 Lisinoprildose mg day Lisinoprildose mg day Circulation2003 107 586 Lisinopril在非糖尿病CKD的最佳肾保护剂量 小结 ACEI改善糖尿病和非糖尿病CKD蛋白尿的疗效与其剂量有关 剂量增加 疗效增加多数研究病人群是肾功能相对正常者 对CRF患者的最佳治疗剂量和安全性尚有待确定目前尚无以肾脏预后为硬终点的研究对CKD病人CVD保护的最佳剂量尚有待确定 ACEI能否用于晚期肾功能减退病人 ACEI能否用于Scr 3mg dl的患者 ACEI不能用于Scr 3mg dl的患者 Scr 3mg dl患者
13、用药后可能发生急性肾功能减退和高血钾Scr 3mg dl患者用ACEI效果可能不理想出于安全性的考虑 早期大样本RCT研究未将这部分病人纳入 ACEI对晚期肾功能减退病人的肾脏保护作用 对REIN结果的二次分析 对象 322例 尿蛋白 1 0g d CKD病人方法 按基线GFR分为三组低GFR 10 5 32 6ml min 1 73m2 中GFR 32 7 50 8ml min 1 73m2 高GFR 50 9 101ml min 1 73m2 目的 比较在相同水平BP控制 相同基线GFR时雷米普利与常规降压药对ESRD进展的影响RuggenentiP JASN2001 12 2832 结果
14、 3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后ESRD的发生率ACEI与非ACEI比较GFR低组ESRD发生率降低33 GFR中组ESRD发生率降低37 GFR高组ESRD发生率降低100 Conventional Ramipril INCIDENCEOFESRD 60 0 40 4 21 4 13 4 10 9 0 0 P 0 01 P 0 05 ACEI对晚期肾功能减退病人的肾脏保护作用 对REIN结果的二次分析 致使治疗终止的严重副作用 JASN2001 RASI能否用于晚期肾功能不全的患者 70例高血压伴各种原因的CKD患者 Scr2 8 6 8mg dl 平均Ccr15ml min 1 7
15、3m2 随机 双盲 实验组服5mg d依那普利 对照组服安慰剂 随访2年观察51Cr EDTA清除率 肌酐倒数 Ccr和蛋白尿 AJKD1996 27 489 澳大利亚完成的临床研究 澳大利亚临床研究结果 依那普利显著改善肾小球滤过率恶化 P 0 03 肌酐倒数 P 0 017 Ccr P 0 031 依那普利显著减少蛋白尿 P 0 007 安慰剂组蛋白尿轻度增加 P 0 05 P 0 002 依那普利的肾脏保护作用不依赖于降压作用8例因副作用退出治疗 实验组5例 对照组3例 2例死于非肾脏原因 实验和对照组各1例 16例进入透析 实验组7例 对照组9例 AJKD1996 27 489 RAS
16、I能否用于晚期CKD RASI可能延缓晚期 第4期 非糖尿病CKD患者肾功能不全的进展RASI用于晚期肾功能不全患者可能是安全的缺乏A级循证医学证据 RASI能否用于晚期肾功能不全的患者 中国的临床研究 ESBARI试验 422例CKD按Scr水平分为2组Scr1 5 3 0mg L为第1组 n 141 Scr3 1 5 0mg L为第2组 n 281 经8周预试期后第2组随机分为2个亚组实验亚组服贝那普利 n 112 加常规降压药对照亚组服安慰剂 n 112 加常规降压药平均观察时间3 4年 HouFF NEnglJMed2006 354 131 RASI能否用于晚期肾功能不全的患者 中国的临床研究 ESBARI试验 主要终点Scr增加一倍 终末期肾脏病或死亡次要终点尿蛋白变化肾脏病发展速度 HouFF NEnglJMed2006 354 131 研究设计 研究设计 HouFF NEnglJMed2006 354 131 ESBARI主要终点分析 Kaplan MeierEstimates HouFF NEnglJMed2006 354 131 ESBARI研究中血压的变化 HouF
