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1、2016AACE ACE绝经后骨质疏松诊断和治疗指南解读 MCC批号ACL1612160有效期2017 12 08 过期资料 视同作废 幻灯思路 基于指南原文12个问题的推荐意见解读指南介绍以原文末诊疗流程图为基础拆分为评估和治疗部分Q1 3评估及基础措施Q4 10药物治疗Q11 12其他请自行根据讲课安排选取隐藏内容总结以新指南同2010版进行简单对比 文中的红色字体表示有变化的地方 2 AACE指南简介 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 AACE有关骨质疏松的指南不断更新 AACE对绝经后骨质疏松的指南在不断更新 原有2001
2、 2003年版 2001选择更新版 2010年版时隔6年AACE ACE对绝经后骨质疏松的关注又有了进一步的更新 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 2001AACE绝经后骨质疏松预防和治疗临床指南 2003年选择更新 2010AACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南 2016AACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南 2016AACE指南更新方法证据等级 推荐意见分级均参照2010版 3 2 1 证据来源于MEDLINE和特定参考源 参照2010和2014年AACE指南标准制定的1 4级标准 附录表1 结合专家意见 证据分析和主观因
3、素等对可选文献进行评估分级 总结中的每一条推荐意见 都提供了我们基于现有证据讨论后给出的最佳证据等级 BEL 推荐意见也将参照2004 2010年AACE指南方法分为A D级别 表2 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 AACE ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 10年主要骨质疏松性骨折的风险 20 或髋部骨折的风险 3 非美国国家 地区可能有不同的阈值 低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄 骨脆性 糖皮质激素使用 低T值以及跌倒风
4、险的增加 药物按字母顺序列出 考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期 药物假期间 可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬 AACE ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程 评估及基础措施 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 10年主要骨质疏松性骨折的风险 20 或髋部骨折的风险 3 非美国国家 地区可能有不同的阈值 2016AACE指南的主要内容评估与基础措施 Q1 骨折风险如何评估 骨质疏松如何诊断 Q2 确诊骨质疏松时 如何恰当地评估 Q3 维护骨骼健康的基本措施有哪些 Q4 哪些患者需要药物治疗 Q5 使用何种药物治疗骨质疏松 Q6 治疗过
5、程中如何监测 Q7 骨质疏松是否治疗成功的判断 Q8 患者需要接受多长时间的治疗 Q9 联合治疗比单药治疗效果好吗 Q10 是否要考虑序贯治疗 Q11 椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术 Q12 患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 骨质疏松评估及基础措施 骨质疏松药物治疗 Q1 骨折风险如何评估 骨质疏松如何诊断 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 绝经后妇女应进行骨质疏松 骨折风险评估 10 病史和体格检查 5
6、0岁之后有过非暴力骨折史 手指 脚趾和颅骨除外 骨质疏松的临床风险因素 65岁低体重 57 6Kg 127lb 骨质疏松 骨折家族史吸烟过早绝经饮酒过量 3次天 继发性骨质疏松身高下降 驼背跌倒的风险因素患者信赖 理解和对干预治疗接受不明原因的身高降低 自我报告但无确诊的椎体骨折史 使用糖皮质激素泼尼松 5mg 天 或相当 持续 3个月的患者 应进行脊柱侧位的X线平片检查 骨折评估 明确为低骨量且有意愿进行药物治疗的以及骨质疏松 骨折高风险的患者可进行BMD检查 包括 65岁的所有女性年轻的绝经后女性非暴力骨折史开始 长期使用糖皮质激素治疗X片示骨量减少伴骨质疏松的临床风险因素 低体重 吸烟
7、椎体 髋部骨折家族史 过早绝经 或继发性骨质疏松 计划使用药物治疗的女性骨松患者 可进行实验室评估 有助于监测骨丢失情况和 或调整干预治疗的方案 所有 50岁的绝经后妇女均应进行骨质疏松 骨折风险的临床评估 评估内容如下 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 骨折风险评估工具 FRAX 11 FRAX 可预测10年髋部骨折和重要 全髋 临床椎体 肱部或前臂 骨松性骨折概率 美国规定 50岁以上的绝经后妇女伴骨量减少 1 0 T值 2 5 10年髋部骨折概率 3 或重要骨松性骨折概率 20 各国阈值不同 的患者 建议考虑抗骨质疏松治疗
8、a 继发性骨质疏松症骨折风险原因假定是通过BMD的变化来体现的 如果BMD被包含在此风险评估工具中时 回答 是 是不改变骨折风险的 b 如果使用T值 FRAX 需要提前校正 如果使用BMD值 待骨密度测定确认后直接输入以g cm2为单位的数值即可 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 BMD检测适用人群 12 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 BMD检测作为骨质疏松检查的重要工具 可用来筛选高风险骨质疏松症患者 如果根据骨量丢失来调整治疗方案的话 那么BMD在监测用药治疗
9、情况上就会更加有意义 绝经后妇女应用BMD检测的潜在获益 13 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 BMD在骨折风险评估与临床决策中的地位 14 患者未发生骨折时 BMD对于预测骨折风险具有显著意义指南建议在考虑临床治疗决策时 应结合BMD FRAX 以及其他临床风险因素 来考虑患者未来骨折发生概率 以此来指导治疗决策 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 Q2 确诊骨质疏松时 如何恰当地评估 对绝经后妇女骨质疏松进行正确的评估很重要 它可以鉴别骨量减少的原因是否为其他共存
10、疾病导致 骨转换标志物 BTMs 初始评估及随访其水平升高预示骨丢失率和骨折风险增加 评估继发性骨质疏松 评估椎体骨折 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 继发性骨质疏松的实验室评估 继发性骨质疏松在无临床症状的绝经后妇女中发病率较高 研究表明实验室检查使40 的无临床症状的骨松患者受益 所以实验室检查很有必要 主要检查如下表 包括一些附加检查 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 全血细胞计数血液生化检查 包括钙 磷 总蛋白 白蛋白 肝酶 碱性磷酸酶 肌酐和电解质采集24
11、小时钙 钠 和肌酐标本 确定钙吸收不良 高钙尿症 血清25羟维生素D附加检查项目 如临床需要 在病史 体格检查和以上实验室检查后确定为继发原因后可进行此附加检查 非必需 血清甲状旁腺激素浓度 可能提示原发性 继发性甲状旁腺功能亢进症血清促甲状腺激素抗组织转谷氨酰胺酶抗体 可能提示腹腔疾病血清蛋白电泳和游离 轻链 可能提示多发性骨髓瘤 附加检查项目 续左 尿游离皮质醇 其他测试 可能提示肾上腺分泌过多血清类胰蛋白酶 尿液中N 甲基组氨酸 其他测试 可能提示肥大细胞增多症骨髓穿刺活检 可能提示骨髓相关疾病四环素双标记髂嵴不脱钙骨切片推荐用于骨疾病和肾功能衰竭患者 为建立正确的诊断和监督管理可能有助
12、于评估以下患者的情况 疑似软骨病或肥大 实验室检测的结果不确定时 非严重创伤性骨折 不管BMD正常 较高 用于评估抗维生素D软骨病和类似疾病的治疗结果罕见的代谢性骨病伴异常特征应进行基因检测 椎体骨折筛查评估的时机 17 椎体骨折为最常见的骨松骨折 预示着患者未来具有骨折高发风险 目前大多数椎体骨折不易发现 除非使用椎体影像学检查 脊柱X线或VFA 既往身高缩短新发椎体骨折相关 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 女性 70岁 男性 80岁 既往身高缩短 4cm 自我报告 但无记录的椎体骨折史 糖皮质激素治疗使泼尼松用量与 5mg
13、天 或相当 持续 3个月 当患者符合以下 1项的情况者且T值 1 0时应进行标准脊柱侧位片检查或VFA评估 骨转换指标BTMs在诊断骨质疏松中的应用 尽管BTMs不用于诊断骨质疏松 但它可以充分体现骨重建 骨骼活动 的变化过程BTMs水平升高即表明骨丢失率加快和骨折风险更高 IOF AACE共同推荐的骨转换指标 IOF 国际骨质疏松基金会 NBHA 国家骨骼健康联盟 S CTX 血清 型胶原羧基末端肽 PINP 型前胶原氨基末端肽 用药后BTMs早期变化与BMD长期变化相关BTMs显著降低与骨折风险降低相关口服 静脉注射双膦酸盐类药物后患者BTMs降低30 50 S CTX升高提示骨转化升高
14、骨吸收不良 依从性差以及用于评估继发性骨质疏松 BTMs可用于评估用药依从性 骨折风险 治疗效果等 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 Q3 维护骨骼健康的基本措施有哪些 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 VitD测定血清25 羟维生素D 25 OH D 维生素D不足风险的患者 骨质疏松患者骨质疏松患者每日需补充1000 2000IUVitD3以维持血清25 OH D 30ng mL 理想范围为30 50ng mL 特殊患者 如肥胖 消化不良 移植患者 某些种族 老年人
15、等 需要更高剂量Ca建议患者在日常饮食中摄入足量的钙 50岁以上女性患者钙总摄入量 包括食物 应为1200mg 天 19 AACE ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程 非骨松骨折患者药物治疗 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄 骨脆性 糖皮质激素使用 低T值以及跌倒风险的增加 药物按字母顺序列出 考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期 药物假期间 可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬 AACE ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程 骨松骨折患者药物治疗 21 低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄 骨脆性
16、 糖皮质激素使用 低T值以及跌倒风险的增加 药物按字母顺序列出 考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期 药物假期间 可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬 2016AACE指南的主要内容药物治疗 CamachoPM etal EndocrinePractice 2016 22 s4 1 42 Q1 骨折风险如何评估 骨质疏松如何诊断 Q2 确诊骨质疏松时 如何恰当地评估 Q3 维护骨骼健康的基本措施有哪些 Q4 哪些患者需要药物治疗 Q5 使用何种药物治疗骨质疏松 Q6 治疗过程中如何监测 Q7 骨质疏松是否治疗成功的判断 Q8 患者需要接受多长时间的治疗 Q9 联合治疗比单药治疗效果好吗 Q10 是否要考虑序贯治疗 Q11 椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术 Q12 患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗 骨质疏松评估及基础措施 骨质疏松药物治疗 强烈建议骨量减少 低骨量和髋部 椎体脆性骨折史的患者进行药物治疗 A级 BEL1 强烈建议椎体 股骨颈 全髋部 33 桡骨T值 2 5的患者进行药物治疗 A级 BEL1 FRAX 评估10年主要骨松性骨折概率 20 或髋部骨折的概率
