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附件一乙类非处方药专柜（店）换证申请表企业名称隶属单位企业属性法人（ ） 非法人（ ）药品经营许可证或乙类非处方药准销证证号发证日期 年 月 日有效期至 年 月 日法定代表人学历身份证号 企业负责人学历身份证号 质量负责人学历身份证号企业总部质量负责人学历身份证号职称经营范围乙类非处方药注册地址地址所属区域电话传真邮 编E-MAIL：本企业承诺对以上填写的内容真实性、完整性负责，企业将严格依照国家的法律法规和规章行事，若有违反，依法承担一切法律责任。填表人 填表日期 年 月 日 加盖企业公章现 场 检查 记 录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论 检查组长签字 年 月 日被检查企业意见 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章）发证部门审批意见换证意见经办人： 年 月 日负责人： 年 月 日审核意见 负责人：年月 日许可证证号正本流水号
