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1、心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死的心电图特征的心电图特征诊断教研室诊断教研室1专业荟萃掌握心肌缺血的心电图表现。掌握心肌梗死的分期及其心电图特征性改变及诊断标准。掌握心肌梗死心电图的定位诊断。熟悉心绞痛的心电图诊断标准。目的要求目的要求2专业荟萃一、心肌缺血与一、心肌缺血与ST-TST-T改变改变正常情况下，心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于：缺血的严重程度持续时间缺血发生的部位3专业荟萃心肌缺血的心电图分为缺血型和损伤心肌缺血的心电图类型心肌缺血的心电图类型类型
2、类型内膜内膜外膜外膜缺血型T高尖T倒置损伤型ST压低ST抬高4专业荟萃1.缺血型心电图改变缺血型心电图改变正常时心肌复极：正常时心肌复极： 心外膜心外膜 心内膜心内膜 缺血时心肌复极：缺血时心肌复极： 心内膜心内膜 心外膜心外膜心内膜下心肌心内膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌复极肌复极更加延更加延迟迟。心外膜复极向量心外膜复极向量失去抗衡失去抗衡，致使，致使T波向量突出波向量突出, 形态形态高尖高尖。心外膜下心肌心外膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌肌动作电位时动作电位时程延长程延长，复极复极推后。推后。心肌心肌复极顺序逆转复极顺序逆转，出现与正常方，出现与正常方向相反的向相反的倒置倒置T波
3、。波。复极方向复极方向T波向量波向量心肌缺血缺血型与心肌缺血缺血型与T波变化的关系波变化的关系5专业荟萃心心 内内 膜膜外外 膜膜动作电位时相与心电图波型动作电位时相与心电图波型012340+200-60-90(mV)123由于心外膜温度升高于心内膜，故交换速度加快，使其复极由于心外膜温度升高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜结束，致使先于心内膜结束，致使T波主波方向与波主波方向与QRS主波方向一致。主波方向一致。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。内外7专业荟萃心心 内内 膜膜外外 膜膜加温加压加温加压加温加压加温加压心内膜下心肌缺血心内膜下心肌
4、缺血心内膜下心肌缺血表现为T波增高8专业荟萃心心 内内 膜膜外外 膜膜加温加压加温加压心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血外膜下和透壁性心肌缺血表现为T波倒置9专业荟萃ST向量由正常心肌指向损伤心肌。向量由正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤，心内膜下心肌损伤，ST 向向量背向探查电极，量背向探查电极，ECG上上ST下移。下移。心外膜下心肌损伤，心外膜下心肌损伤，ST 向向量对向探查电极，量对向探查电极，ECG上上ST上抬。上抬。2.损伤型心电图改变损伤型心电图改变心肌缺血损伤型与心肌缺血损伤型与ST偏移的关系偏移的关系10专业荟萃原理：原理：(1)舒张期舒张期损伤电流学说：损伤电流学说： 受受
5、损损心心肌肌极极化化程程度度较较正正常常心心肌肌低低，二二部部位位间间产产生生电电位位差差，电电流流自自强强处处流流向向弱弱处处，这这种种电电流流称称损损伤伤电电流流，此此电电流流发发生生于于心心室室舒舒张张期期称称舒舒张张期期损损伤伤电电流流，由由于于损损伤伤型型心心肌肌除除极极过过程程未未受受到到明明显显影影响响，能能正正常常除除极极产产生生QRS，除除极极完完后后复复极极受受影影响响产产生生电电位位差差，把把T-P段压低，而显出段压低，而显出ST段的抬高。段的抬高。11专业荟萃( (2 2) )收缩期损伤电流学说收缩期损伤电流学说 缺血心肌不能完全除极，与正常除极的心肌不同，缺血心肌不能
6、完全除极，与正常除极的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二者之间产生电流，即收缩期在细胞膜上带有正电荷，二者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导损伤电流。为心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导联联STST段升高。段升高。12专业荟萃( (3 3) )除极波受阻除极波受阻 当当部部分分心心肌肌损损伤伤时时，产产生生保保护护性性除除极极受受阻阻，即即大大部部分分除除极极心心肌肌呈呈负负电电位位时时，部部分分受受损损伤伤部部位位不不除除极极，仍仍为为正正电电位位，出出现现电电位位差差，产产生生与与受受损损区区同同向向的的STST向向量量，以此解释持续持久的以此解释持续
7、持久的STST段抬高似更合理。段抬高似更合理。13专业荟萃ST段压低的各种形态段压低的各种形态14专业荟萃ST段抬高的各种形态段抬高的各种形态15专业荟萃心肌缺血的临床意义心肌缺血的临床意义心肌缺血的心电图可表现为ST、T或ST-T改变。临床上约一半的冠心病患者未发作心绞痛时心电图正常，仅发作时出现ST-T动态变化。16专业荟萃心肌缺血心肌缺血典型心绞痛缺血部位导联上表现ST压低0.1mv和（或）T波倒置。变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）多为暂时性ST段抬高。常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移。冠心病（慢性缺血）持续性ST下移0.05mV和（或）T波低平、双向和倒置。发作时ST-T改变加重或伪性
8、改善。T波倒置深尖，双肢对称（冠状T波）。17专业荟萃急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST ST 段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高ACSACSST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非Q波心梗波心梗 Q波心梗波心梗 心肌梗死心肌梗死非非ST抬高型心梗抬高型心梗急性冠状动脉综合征分型急性冠状动脉综合征分型18专业荟萃典型心绞痛心肌缺血心肌缺血19专业荟萃心肌缺血心肌缺血变异型心绞痛20专业荟萃二、心肌梗死二、心肌梗死 急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉供血急剧减少或者中断，其接受血供的心肌能量储备耗竭，心肌细胞出现不可逆
9、性的缺血和坏死。 绝大多数心肌梗死由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型。21专业荟萃 （一）（一）心肌梗死基本图形及机制心肌梗死基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现电图上先后出现缺血、损伤和坏死缺血、损伤和坏死3 3种类型的图形。种类型的图形。“缺血型缺血型”改变改变 缺血性缺血性T波改变和波改变和QT间期延长间期延长(缺血使心肌复极时间延缺血使心肌复极时间延长长)。若缺血发生在心若缺血发生在心内膜内膜下肌层时，出现下肌层时，出现T波高尖。波高尖。若缺血发生在心若缺血发生在心外膜外膜下肌层时，出现下肌层时，出现T波倒置
10、。波倒置。 (冠状冠状T波波:双肢对称、倒置深尖的双肢对称、倒置深尖的T波波)。22专业荟萃“损伤型损伤型 ”改变改变 随着缺血时间延长，缺血进一步加重，就会出现随着缺血时间延长，缺血进一步加重，就会出现“损损伤型伤型”图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为面向面向损伤心肌的导联出现损伤心肌的导联出现ST段抬高。段抬高。与其对应的导联可出现与其对应的导联可出现ST段压低，称为对应段压低，称为对应性性ST段压低。段压低。ST段明显抬高段明显抬高可形成可形成单向曲线单向曲线。 23专业荟萃“坏死型坏死型 ”改变改变 更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。“坏坏死型死
11、型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现现异常异常Q波波(时间时间0.03秒，振幅秒，振幅1/4R)或呈或呈QS波。波。 24专业荟萃坏死性坏死性Q Q波波 ST-TST-T改变改变 q Qq Q或或QS QS 心肌梗死心肌梗死 无无q q 出现出现q q（V1V1）狭义：时间狭义：时间0.03s0.03s，和，和/ /或或 振幅振幅同导同导R/4R/4，或，或 呈呈QSQS（不可逆，永存）（不可逆，永存）广义：病理性广义：病理性Q Q波（不一定由波（不一定由 坏死引起）坏死引起）Q Q波的意义及发生机制波的意义及发生机制25专业荟萃 至少至少2-32-3
12、个导联同时记录到缺血、损伤、坏死个导联同时记录到缺血、损伤、坏死 图形，且有演变规律提示急性心肌梗死。图形，且有演变规律提示急性心肌梗死。1.1.缺血：缺血：T T波倒置波倒置（敏感性高）（敏感性高）2.2.损伤：损伤：STST段弓背抬高段弓背抬高（特异性高）（特异性高）3.3.坏死：坏死：病理性病理性Q Q波波心肌梗死的特征性改变心肌梗死的特征性改变26专业荟萃超急性期（超急性损伤期）超急性期（超急性损伤期） 1.1.时间：数分钟时间：数分钟数小时数小时 2.2.心电图：心电图： STST段斜直形抬高、段斜直形抬高、 T T波高尖波高尖 3.3.意义：时间短、积极治疗预后好（意义：时间短、积
13、极治疗预后好（1212小时小时 内内PCIPCI或溶栓）或溶栓）（二）心肌梗死的心电图演变及分期（二）心肌梗死的心电图演变及分期27专业荟萃急性期急性期 1.1.时间：数小时时间：数小时数日数日数周数周 2.2.心电图：心电图： 坏死性坏死性Q Q波波 三者共存且变化三者共存且变化 T T波直立波直立并加深并加深 STST段逐渐段逐渐 3.3.意义：危险、死亡率高，积极治疗，严意义：危险、死亡率高，积极治疗，严 防并发症。防并发症。28专业荟萃近期（亚急性期）近期（亚急性期） 1.1.时间：数周时间：数周数月数月 2.2.心电图：心电图：STST段恢复基线段恢复基线 坏死性坏死性Q Q波存在波
14、存在 T T波波变浅变浅 3.3.意义：相对稳定、可适当活动（意义：相对稳定、可适当活动（STST段抬段抬 高高3-63-6月月 室壁瘤）室壁瘤）29专业荟萃陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期） 1.1.时间：时间：3-63-6月或更久月或更久 2.2.心电图：心电图：T T波直立或波直立或不变不变 坏死性坏死性Q Q波波 3.3.意义：稳定意义：稳定30专业荟萃 心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程超急性期超急性期超急性期超急性期( (数分至数小时数分至数小时数分至数小时数分至数小时) )急性期急性期急性期急性期( (数日至数周数日至数周数日至数周数日至数周) )近期近期近期近期( (数月数月数
15、月数月) )阵旧期阵旧期阵旧期阵旧期( (数年数年数年数年) )变化曲线变化曲线变化曲线变化曲线S ST T段段T T波波Q Q波波ECGECG波形波形波形波形31专业荟萃心梗超急高尖心梗超急高尖T T， STST段斜上移，段斜上移，继续进展继续进展Q Q波现，波现， 急性心梗可诊断，急性心梗可诊断，三种图形都包括，心梗急期没有错，三种图形都包括，心梗急期没有错，STST段回基线，段回基线， 亚急心梗可诊断，亚急心梗可诊断，坏死坏死Q Q波独自留，波独自留， 陈旧心梗不必忧。陈旧心梗不必忧。总结总结32专业荟萃 （三）心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断出现Q或QS波的导联心肌梗死部位供血的冠
16、状动脉V1-V5导联广泛前壁左前降支左前降支：左前降支：左心室前壁、心左心室前壁、心尖部、侧壁、室间隔前部；尖部、侧壁、室间隔前部；左回旋支：左回旋支：左心室高侧壁、左心室高侧壁、膈面、左心房；膈面、左心房；右冠脉：右冠脉：下壁、室间隔后部、下壁、室间隔后部、右心室；右心室；左主干：左主干：左心室广泛梗死。左心室广泛梗死。33专业荟萃 （三）心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断34专业荟萃 （三）（三）心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断35专业荟萃36专业荟萃1980.3.5 05：3537专业荟萃心梗超急性期心梗超急性期1.V1-V4出现高尖T波、ST段抬高、J点升高；2.V1-V4无Q波
17、。38专业荟萃1980.3.5 09：1039专业荟萃心梗急性期心梗急性期1.V1.V1 1呈呈QSQS波；波；2.V2.V2 2-V-V5 5R R波振幅下降，以波振幅下降，以V4V4最为显著，无最为显著，无Q Q波；波；3.V3.V2 2-V-V4 4T T波后肢轻微倒置。波后肢轻微倒置。40专业荟萃1980.3.6 15：0041专业荟萃心梗急性期心梗急性期1.V1.V1 1-V-V4 4呈呈QSQS波（定位：前间壁并部分前壁）；波（定位：前间壁并部分前壁）；2.V2.V1 1-V-V4 4STST段抬高，段抬高，V V4 4STST段弓背向上；段弓背向上；3.V3.V1 1-V-V5
18、5T T波后支倒置加深。波后支倒置加深。42专业荟萃1980.3.7 08：4543专业荟萃心梗急性期心梗急性期1.V1.V1 1-V-V3 3呈呈QSQS波，波，V V4 4呈呈rSrS（考虑导联偏向（考虑导联偏向V V5 5）；）；2.V2.V2 2-V-V3 3STST段较前抬高；段较前抬高；3.V3.V1 1-V-V5 5T T波后支倒置更加显著。波后支倒置更加显著。44专业荟萃1980.3.19 09：0045专业荟萃心梗亚急性期心梗亚急性期1.V1.V1 1-V-V4 4呈呈QSQS波；波；2.V2.V1 1-V-V4 4STST段明显下降，但未回到基线；段明显下降，但未回到基线；3.V3.V1 1-V-V5 5T T波倒置，波倒置，V V3 3-V-V5 5呈冠状呈冠状T T，V V5 5为梗死边为梗死边缘缺血改变。缘缺血改变。46专业荟萃A，发作时心电图 B，发作后心绞痛47专业荟萃未未发发作作时时心心电电图图48专业荟萃发发作作时时心心电电图图49专业荟萃50专业荟萃
