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1、医疗安全（不良）事件分析方法 根本原因分析（RCA） 共青新市医院 艾诗文 2017年9月20日 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 01 不良事件 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 不良事件定义 指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响 患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并
2、可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医 务人员人身安全的事件。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 不良事件分级 级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进 展过程中造成永久性功能丧失。 级（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但 未给病人机体与功能造成任何伤害，或有轻微后果而不 需要任何处理即可完全康复。 级（隐患事件）：由于及
3、时发现错误，但未形成事实 。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 事故频率的冰山效应 1969年北美保险公司安全主管鲍尔德（Bird）针对21个 行业，297家公司的175万员工所发生的的事故进行分析 ，结果发现： 警告事件：不良事件：未造成后果事件：隐患事件比约 级 : 级 : 级 : 级 1 : 10 : 30 ： 600 显示在一件失能伤害发生前，常曾有数百次有惊无险的 事故，提示过警惕而未加注意防范。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机
4、敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 事故频率的冰山效应 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 常态理论 1984年，查尔斯.佩罗（Charles Perrow）提出了“常态事故理论（Normal Accidents）”。该理论认为，世界上不存在完美之事，设备、程序、人员、 物品、环境等无一例外。所谓“常态”，并不是说这
5、种意外经常发生或者能够 预测到发生，而是指系统偶尔会发生这种交互作用的现象，这是一种无法 避免的天性。 越是复杂紧密的系统就越容易发生事故。因此，医疗事故一定会“常态性”的 发生。如果只通过人员培训，并不能有效预防事故的发生，应重视对意外 可能性的预测，强调系统会造成事故也能用于防范事故发生。所以我们更 应该加强系统的设计，从而提高系统的可靠度。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 注重系统因素 James Reason认为，医疗事故的发生
6、，其实是由于已经存在一些系统上的 缺失。因此在反思事故发生的原因时，尤其是主动性的失效为人为因素时 ，不能以人为的因素作为唯一的考量点，而应着重探讨人为疏忽背后的系 统错误。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 奶酪理论 1990年Reason提出瑞士奶酪理论，解释事故原因之连 锁关系链。 每一片奶酪代表一个环节，亦可视为一道防线，奶酪上 的空洞系此环节可能的失误点，若奶酪上的空洞连成一 线，光线即能穿过，亦代表事件发生。 Reason指出
7、，防线上的空洞可依原因分为前端诱发性失 误以及后端的潜在失误。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 美国的不良事件处理 先看看网上热播的美国护士发错药之后是怎样的 这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常， 住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错 了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。 但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个
8、背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 美国的不良事件处理 首先问责护理部。从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人 增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手， 造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。 然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问 得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调 查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！” 最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可
9、能有药物本身的原因”。他们 把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混 淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护 士对药物的误识。 奶酪 理论 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 美国的不良事件处理 医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜 ，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子 ，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班， 义工照顾孩子，以保证她能充分休息
10、。同时医院特别批 准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。（心理疏 导与实际帮助） 这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错 误。 若发现个人不能解决的根本原因，考虑调换工作岗位， 以此解决根本问题。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 根本原因分析 是一个用于找出隐藏在表现变化（问题发生）之下的最 基本或根本原因的程序。所谓的表现变化包括已发生的 或可能发生的警训事件。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背
11、囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 根本原因分析特点： 该分析主要关注相关系统和程序，而非个别员工表现； 该分析从具体临床治疗过程的具体原因到整个医疗机构 程序的普遍原因； 该分析反复深究； 该分析要确定可能的系统和程序方面的改进（即可重新 设计也可开发新的系统和程序）。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 为什么要进行根本原因分析？ 为防止类
12、似事故的再次发生，医院必须进行 根本原因分析： 对已发生的事件要进行深入的调查； 了解事件为何发生； 分析时间的表面原因，找出根本原因； 从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止同样或类似 事件再次发生）。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 什么时候进行根本原因分析？ SAC风险评估为一级或二级的事件 风险评估为三级或四级，但发生频率高（整合性RCA） 发生频率逐年上升，有不良趋势 系统问题的事件或具特殊学习价值 事件是否归因于系统因素，
13、利用IDT决策树判断。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 结结果频频率严严重重度中度轻轻度轻轻微 数周11233 1年数次11234 1-2年一次12234 2-5年一次12344 5年以上23344 严重度矩阵（SAC） 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 严重重度中度轻度轻微 病人
14、因非疾病因素死亡， 或有以下之状况。1.手术 部位或病人身份错误。 2.院内自杀。 3.器物或物料留置体内需 手术移除。 4.血管内气体栓塞致死或 导致严重神经学后遗症。 5.输血相关之溶血反应 6.药物错误致死。 7.产妇致死或因生产所致 之严重后遗症。 8.新生儿遗失或报错婴 儿。 病人因非疾病因 素造成永久性功 能丧失，或有以 下情况： 1.因医疗意外致 容貌毁损。 2.心智障碍病人 走失。 3.因医疗意外事 件需后续之手术 处置。 病人因非疾病因 素造成永久性功 能障碍、或有以 下情况： 1.因医疗意外事 件造成除需要额 外的探视、评估 或观察外，还需 住院或延长住院 时间做特别处 理
15、。 病人因非疾病因 素导致医疗照护 之增加，包括以 下情况： 1.病情变化需要 再评估或诊断。 2.额外的医疗处 置。 病人虽发生 意外事件， 但是未造成 任何伤害也 无需额外的 医疗照护 严重度矩阵（SAC） 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 异常事 件决策树 ： 可针对每 一个牵涉 的个人做 以下的判 断 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会
16、扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 02 RCA步骤 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 如何进行根本原因分析 对引起不良事件相关的临床决策和支持服务的流程要进 行全面的调查，确定引起不良事件的原因是共性原因还 是特殊原因。 事故发生后要与责任人共同确定如何防止类似事件的再 次发生。 查找引起不良事件所有的潜在原因，然后制定预防类似 事件再次发生的办法。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船
