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1、2009年NCCN NSCLC指南解读 上海市胸科医院 上海市肺部肿瘤临床医学中心 陆 舜 2009 NCCN指南在术后NSCLC辅助治疗方面的更改 2008版2009版 术后化疗方案 长春瑞滨+顺铂，VP16+顺铂， VDS+顺铂； 其余可接受方案包括：健择+顺铂、 多西他赛+顺铂 未有变化 术后化疗方案（对 于有合并症、不能 耐受顺铂的患者） 健择+卡铂、紫杉醇+卡铂、多西他 赛+卡铂、多西他赛+健择 紫杉醇+卡铂 近年非小细胞肺癌辅助化疗的临床随机对照研究 研究分期MSTP5-年生存率HR IALT1（铂类为 基 础的化疗 vs 观察） I，II，III 50.8 月vs 44.4 月
2、0.03 44.5% 40.4% HR: 0.86 ； 95% CI: 0.76 - 0.98 JBR102（长春瑞滨 +顺铂 vs观察） IB，II94月vs 73 月0.04 69% 54% HR: 0.69 ； 95% CI: 0.52 - 0.91 CALGB 96333（紫 杉醇+卡铂 vs观察 ） IB95月vs 78 月0.37 59% 57% HR: 0.80； 95% CI: 0.60 1.07 ANITA4（长春瑞 滨+顺铂 vs观察） IB，II， IIIA 65.7月vs 43.7月 0.017 51.2% 42.6% HR: 0.80 ； 95% CI: 0.66 -
3、 0.96 1. New Engl J Med 2004; 350:351-60 2. N Engl J Med 2005; 352:2589-97 3. Proc ASCO 2006; 24:365 4. Lancet Oncology 2006;7:719-27 目前取得阳性结果的有关辅助化疗随机临床试验较多 采用长春瑞滨+顺铂方案，而健择+顺铂、多西他赛+ 顺铂用于术后辅助化疗的临床研究不多见。 虽然循证医学的证据提示这三个方案均可用于晚期 NSCLC的一线治疗，但是在术后辅助化疗中的作用 是否一致还缺乏强有力的证据，这点在大肠癌的辅助 治疗中有过先例。我们还需要更多的循证医学根据来 证
4、明这一点。 2009NCCN指南在 局部晚期NSCLC的治疗方面的更改 2008版2009版 顺铂+VP16同步放化疗后 后加多西他赛巩固化疗 3类共识基本不变 2009 NCCN指南在晚期NSCLC一线治疗方面的更改 2008版2009版 一线治疗：PS0-1 分的患者 标准含铂两药方案或贝伐单 抗+化疗，对于有EGFR突变 或扩增，不吸烟的患者，可以 考虑Tarceva + 化疗 增加的内容：“西妥昔单抗 顺铂长春瑞滨”或“培美曲 塞+顺铂” 一线治疗：PS2分 的患者 推荐化疗 除化疗外，“西妥昔单抗顺 铂长春瑞滨”可以作为一 个选择 维持治疗无 力比泰+顺铂对 于非鳞癌的 患者可以作为
5、治疗的一种选 择 一线治疗：有 KRAS突变的患者 无不建议厄罗替尼治疗 Flex 西妥西单抗联合顺铂/长春瑞滨(CV)与单用 CV一线治疗晚期非小细胞肺癌的随机,多中心的 III期临床研究 NSCLC 湿性b/ 表达EGFR 化疗 +C-225 化疗 C-225 直到PD 或不能 耐受毒性 化疗疗C-225 顺铂顺铂 80mg/m2 D1初始剂剂量400mg/m2 D1 NVB 25(30)mg/m2 D1,8然后250mg/m2 weekly Every 3 weeks, up to 6 cycles ASCO 2008 Months Overall survival (%) Median
6、 OS1-year survival CT + cetuximab (n=557) 11.3 mo47% CT (n=568) 10.1 mo42% HR=0.87 (95% CI; 0.761.0) p=0.04 Pirker R, et al. Lancet 2009;373: 152531 FLEX: FLEX: 总体生存期总体生存期 CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival cetuximab联合一线化疗治疗NSCLC可能 的预测指标 标记标记物背景 KRAS KRAS 是cetuximab治疗结肠癌时预测疗效的有
7、 效指标1,2 EGFR 基因拷贝数(FISH) 对于结肠癌与肺癌来说，基因拷贝数越高，疗效 越好3,4 1Van Cutsem E, et al. N Engl J Med 2009;360:1408-1417 2Bokemeyer C, et al. J Clin Oncol 2008;27:663-671 3Cappuzzo F, et al. Ann Oncol 2008;19:717-723 4Hirsch FR, et al. J Clin Oncol 2008;26:3351-3357 KRAS 评评价野生型突变变型 Total39532081%7519% CT + cetuxi
8、mab19916181%3819% CT19615981%3719% CT, chemotherapy 35% 的ITT 治疗人群可评价 KRAS 突变情况 KRAS KRAS 突变分析突变分析 Months Overall survival (%) KRAS wild type CT + cetuximab(n=161) CT(n=159) KRAS mutant CT + cetuximab(n=38) CT(n=37) CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival KRA
9、S KRAS 突变分析突变分析: OS: OS 突变情况 治疗情况 CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival KRAS statusCT + cetuximabCTHR (95% CI)p-value Median OS Wild type 11.4 mo10.3 mo0.96 (0.751.23)0.75 Mutant8.9 mo11.1 mo1.00 (0.601.66)1.00 ArmKRAS Wild type KRAS Mutant HR (95% CI)p-va
10、lue Median OS CT + cetuximab11.4 mo8.9 mo1.06 (0.721.56)0.77 CT10.3 mo11.1 mo1.02 (0.681.54)0.91 KRAS KRAS 突变分析突变分析: OS: OS KRAS 突变分析: PFS 与 RR KRAS statusCT + cetuximab CTHR (95% CI)P-value Median PFSWild type4.4 mo4.8 mo0.97 (0.761.24)0.80 Mutant5.5 mo2.9 mo0.84 (0.501.40)0.50 RRWild type37.3%28.3
11、%-0.09 Mutant36.8%21.6%-0.15 ArmKRAS Wild type KRAS Mutant HR (95% CI)P-value Median PFS CT + cetuximab4.4 mo5.5 mo0.78 (0.521.16)0.21 CT4.8 mo2.9 mo1.01 (0.671.53)0.96 RRCT + cetuximab37.3%36.8%-0.96 CT28.3%21.6%-0.41 突变情况 治疗情况 CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overal
12、l survival EGFR 基因拷贝数: FISH 分析 CT, chemotherapy FISH evaluable FISH -FISH + Total27917763%10237% CT + cetuximab1318263%4937% CT1489564%5336% 25% 的ITT 人群进行FISH 分析 CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival Months Overall survival (%) FISH + CT + cetuximab (n=49)
13、 CT (n=53) FISH CT + cetuximab (n=82) CT (n=95) FISH FISH 分析分析 : OS: OS FISH 情况 治疗情况 CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival FISH statusCT + cetuximabCTHR (95% CI)p-value Median OS FISH -10.6 mo10.0 mo0.91 (0.651.26)0.56 FISH +11.6 mo9.9 mo0.85 (0.561.29)0.4
14、4 ArmFISH -FISH +HR (95% CI)p-value Median OS CT + cetuximab10.6 mo11.6 mo1.09 (0.741.61)0.66 CT10.0 mo9.9 mo1.10 (0.761.58)0.62 FISH FISH 分析分析 : OS: OS FISH 分析: PFS 与 RR FISH statusCT + cetuximabCTHR (95% CI)P-value Median PFS FISH -4.2 mo5.2 mo1.05 (0.751.47)0.77 FISH +4.2 mo4.4 mo0.80 (0.521.25)0
15、.33 RRFISH -32.9%34.7%-0.80 FISH +36.7%26.4%-0.26 ArmFISH -FISH +HR (95% CI)P-value Median PFS CT + cetuximab4.2 mo4.2 mo1.08 (0.741.59)0.69 CT5.2 mo4.4 mo1.54 (1.032.29)0.03 RR CT + cetuximab32.9%36.7%-0.66 CT34.7%26.4%-0.30 FISH 情况 治疗情况 CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio;
16、OS, overall survival 临床标记物临床标记物: : 第一周期出现皮疹分析第一周期出现皮疹分析 Acne-like rash defined by MedDRA guidelines, grading according to NCI-CTC toxicity guidelines 定义：痤疮样皮疹，在第1-21天出现 第21天时所有患者存活 单化疗组很少见出现皮疹(11 例) 第一周期出现皮疹第一周期出现皮疹: : 化疗化疗 + cetuximab + cetuximab 发生率以及严重程度发生率以及严重程度 皮疹无皮疹 Any grade (1-3)vsGrade 0 n=290 (56%)n=228 (44%) 518 (557) 例患者纳入分析 第一周期皮疹患者数(%) Grade 0228 (44%) Grade 1170 (33%) Grade
