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1、介入术后的个案护理 心内科 范宁 入院记录 姓 名： 蒋杨林 性 别： 男 出生日期： 1942年06月16日 出 生 地： 浙江省玉环县 婚 姻： 已婚 联系地址： 浙江省台州市玉环县(城关镇) 小蜜溪村 入院时间： 2014-10-29 10:44 主诉 反复咽部紧缩感伴疼痛4月 现病史 患者4月前无明显诱因下出现夜间咽部紧缩感伴疼痛，疼痛位于胸骨 柄处，剧烈难忍，伴背部胀痛大汗，恶心呃逆，无法平躺，持续1小 时后自行缓解，无头晕黑朦，无左肩部及手臂放射痛，后夜间上述症 状反复发作，遂至玉环县第二人民医院就诊，查“肌钙蛋白I定量 0.68ug/L，丙氨酸氨基转移酶27U/L，天冬氨酸氨基转
2、移酶27U/L， 肌酸激酶68U/L，肌酸激酶同工酶11U/L，乳酸脱氢酶172U/L，心电 图提示：窦性心动过缓，符合左室肥大伴劳损心电图表现，B超示： 左室收缩期内径41mm，EF47%，室间隔厚度8mm。左室舒张功能 减退。动态心电图示：窦性心动过缓，（平均58次/分），偶发室性 早搏，ST-T改变。”诊断为“急性心肌梗死 killipI级”，予低分子肝素抗 凝，阿司匹林、波利维抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，尼可地尔、 单硝酸异山梨酯片改善症状及其他对症支持处理。患者眼部紧缩感及 疼痛发作频率较前增加，一日数次，快走后可诱发，程度同前，舌下 含服“硝酸甘油”后约30min缓解，建议至上级
3、医院行冠脉造影检查， 今患者为进一步诊治来我院，门诊拟“急性心肌梗死”收入我科。 既往史+个人史 患者过去体质良好。有“前列腺肥大”病史1年；有 “肺气肿”病史4月；20余年前因“阑尾炎”行“阑尾切 除术”。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病 史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史 ；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史； 无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫 苗接种史不详。 出生于浙江省台州市玉环县，农民，文盲学历， 并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游 史。无饮酒习惯。有吸烟习惯，每天1包，已吸 50年，已戒半年。无毒物及放射性物质接触史。 婚姻和睦。 婚育史+家族史
4、无殊 初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性 心肌梗死 killip 级 2.周围血管病（双侧颈动脉硬化伴粥样斑 块形成） 3.甲状腺结节（多发） 诊疗计划 1.I级护理，心内科护理常规，低盐低脂饮食； 2.完善血尿粪常规、肝肾脂糖电解质、常规四项 、心电图、胸部正位片等检查； 3.暂予阿司匹林片、波立维抗血小板聚集，瑞舒 伐他汀钙片调脂，万爽力抗心绞痛，泮托拉唑片 护胃等治疗。 4.排除手术禁忌，择期行冠脉造影。 5.预计住院时间1周，预计住院费用4-6万，具体 视患者病情转归而定。 实验室检查（10月30日） 肌钙蛋白I定量0.196ng/mL （参考范围：0.0000.033） 乳
5、酸脱氢酶267U/L （参考范围：109245） 肌酸激酶同工酶36U/L （参考范围：225） 羟丁酸脱氢酶230U/L （参考范围：72182） 磷酸肌酸激酶220U/L （参考范围：38174） 肌酸激酶同工酶36U/L （参考范围：225） 护理计划（入院时） 潜在并发症：心肌梗死 活动无耐力 潜在并发症：心肌梗死 1.做好护理评估 （1）了解冠心病、高血压、糖尿病等病史，发病前有无 情绪激动、饱餐、用力排便等诱因； （2）评估患者的生命体征，意识等变化； （3）监测电解质、心肌酶、肌钙蛋白及心电图变化； （4）评估有无胸痛，胸闷等不适主诉及大汗淋漓、恶心 、呕吐等伴随症状。 2.心电
6、监护 3.氧疗 4保持环境安静，限制探视 5.清淡饮食，避免过饱 6.保持大便通畅，避免用力排便 活动无耐力 1.评估患者目前的活动程度 2.患者卧床期间指导患者进行力度所能及 的肢体活动 3.观察患者活动后反应，教会患者自我监 测的方法 4.为病人提供安静的休息环境，保证充足 睡眠及情绪稳定，有计划地安排各项检查 5.协助患者生活护理， 214-10-31日行冠状动脉造影示：左主干远 端重度狭窄；左前降支近段中重度狭窄； 左回旋支未见明显狭窄；右冠全程弥漫性 重度狭窄。患者及家属拒绝行心外科冠脉 搭桥手术，拟分次行PCI术。今先行右冠 PTCA+Resolute药物支架（4枚）植入术 术后当
7、天 患者术后返回病房时，出现一过性血压降 低，心率减慢的情况，遵医嘱使用多巴胺 针100mg+阿拉明针20mg/50ml根据血压微 泵静推，异丙肾上腺素针1mg/50ml根据心 率微泵静推，林格液1000ml水化。 各类评分 Braden评分：17分 患者坠床/跌倒评分：5分 疼痛评分：0分 ADL评分：30分 实验室检查（10月31日） 白细胞计数11.210E9/L （参考范围：4.010.0） 中性粒细胞(%)75.3% （参考范围：50.070.0） 淋巴细胞(%)19.8% （参考范围：20.040.0） 肌钙蛋白I定量9.671ng/mL （参考范围：0.0000.033） 护理计
8、划（术后当天） 潜在并发症：伤口出血 自理缺陷 有受伤的危险 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：伤口出血 监测伤口远端脉搏波动情况； 教导患者咳嗽或打喷嚏时按压伤口以防出血 ； 自理缺陷 评估患者的自理能力，是否需要辅助器材，出院后是否需要家庭健康 照顾。 卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。 对于进食自理缺陷患者：（1）尽可能鼓励自行进食，必要时提供帮 助。（2）保证饮食的软硬度或稀稠度适合患者的咀嚼和吞咽能力。 （3）提供适当的用具，如：吸管、勺子。 对于穿着/修饰自理缺陷患者：（1）在穿衣时提供适当的隐蔽条件。 （2）经常给予鼓励，必要时提供帮助。（3）鼓励穿较宽松
9、的衣服 ，使穿脱方便和穿着舒服。 对于沐浴/卫生自理缺陷患者：鼓励患者尽量自己进行口腔和面部卫 生，必要时帮助刷牙、洗脸和刮脸。 对于如厕自理缺陷患者：保持一个安全如厕环境，如厕通道搬走障碍 物、防滑，厕所安装呼叫铃等。将便器放置在病人能取到的范围。 有受伤的危险 确认会增加患者受伤的潜在因素，如认知或生理上的缺陷。 以标示牌提醒医护人员有潜在危险性受伤的患者。 向患者详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系 统。 保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当的 照明器材。 将患者的常用物品置于易拿取的地方。 使用床栏以避免自床上跌落。 卧床患者应躺于床中央并使用床
10、栏以避免坠床。 教导患者在活动时应寻求援助。 告知患者跌倒时的应对方式，以免造成伤害。 教给患者及家属有关避免外伤的防护知识。 协助家属辨识家中易导致跌倒的杂物并予以改善。 有皮肤完整性受损的危险 评估皮肤损伤发生的危险因素。 向患者/家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险 因素。 皮肤压疮的预防：（1）避免局部组织长期受压 ，减轻压力：适时翻身、更换体位。正确摆放体 位。避免按摩。 （2）减轻摩擦力：减轻皮肤摩 擦。正确翻身和移动患者，避免拖、拉等动作。 保持床单位清洁、干燥、无皱褶，无碎屑。（3 ）避免出现剪切力：保持尽可能低的抬高床头角 度。（4）改善营养状况。（5）避免潮湿。 穿着柔软宽
11、松的棉质衣物，勤换洗。 术后傍晚 术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00插 导尿管，导出血性尿液100ml，请泌尿外科 会诊。 会诊意见 术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00插 导尿管，导出血性尿液100ml，请泌尿外科 会诊，会诊意见：病史敬悉，患者昨行冠 脉造影+PTCA+支架植入术，植入支架4枚 。术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00 插导尿管，导出血性尿液100ml，现患者引 流尿液稍呈淡血性，无明显活动行出血， 膀胱不自主收缩痛较明显，建议继续补液 等治疗，必要时临时予消炎痛栓1/2颗塞肛 对症止痛治疗，注意患者生命体征等情况 。 留置导尿后护理计划 潜在并发症：导尿管相关尿路感
12、染（UTI) 潜在并发症：非计划性拔管 潜在并发症：导尿管相关尿路感 染（UTI) 每天评估是否需要继续留置导尿管。 评估导尿管留置时间。 严格遵循手卫生制度。 观察尿量、尿液的性状及尿色。 观察患者外尿道口是否有疼痛、发红以及浮肿，是否有分 泌物。 观察患者有无发热、血尿或者下腹部灼热感等症状。 保持引流通畅，防止尿液潴留、逆流。保持引流袋位置低 于膀胱水平。 病情允许时，鼓励患者饮水2000ml/日以上，以稀释尿液 。 潜在并发症：非计划性拔管 有效固定导管，根据放置的部位及风险程 度做好相应的标识。 加强对置管患者的巡视，按导管的风险程 度做好评估记录。 在执行护理操作中严格遵守操作规程
13、，规 范操作，如口腔护理、翻身、移动等。 告知患者及家属各类导管的用途、重要性 及活动时如何防止滑脱等知识。 告知患者及家属导管滑脱后的应急方法。 11月3日 患者无胸闷，无胸痛不适，可床边活动，胃纳佳 ，大便已解，查体：37.1脉搏：血压： 103/50mmHg。神清，精神软。颈静脉未见充盈 。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未 闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未及。双下肢无明显凹陷性水肿。今日张 芙荣主任医生查房，患者目前回旋支支架术后， 左主干择期手术，患者目前血压稳定，大便恢复 正常，今予以拔除导尿管，续观病情。治疗同前 。 实验室检查（11月6日） 肌钙蛋白I定量1.639ng/mL （参考范围：0.0000.033） 11月7日 患者无胸闷，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕心慌 等不适，查体：神清，精神软。颈静脉未见充盈 。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未 闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未及。双下肢无明显凹陷性水肿。章黎苹 副主任医师查房，患者目前病情稳定，但左主干 冠脉病变重，避免情绪激动等情况，继续双抗抗 血小板，营养心肌、护胃、降脂等对症处理，续 观病情。今医嘱出院，择期解决左主干冠脉情况 。 谢谢！
