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1、2018NCCN宫颈癌临床指 南解读 景德镇市第二人民医院 饶晓静 新版指南主要更新 u（1）美国癌症联合会（AJCC）肿瘤分期从第7版更新为第8版。 u（2）推荐同步放化疗药物为：顺铂或顺铂氟尿嘧啶（5-FU）。 u（3）A1期无淋巴脉管间隙浸润者的初始治疗，锥切术后如切缘为不典型增生或癌者建议 ：再次锥切评估浸润深度，以排除A2、B1期。 u（4）B2期及以上宫颈癌选择先行影像学评估者，如发现肿大淋巴结建议按治疗流程进行 ，不再推荐细针穿刺活检。对于盆腔及主动脉旁淋巴结均阳性者，建议直接延伸野外照射 加含顺铂同步化疗加近距离放疗，不再推荐行淋巴结切除。 u（5）新增B期治疗路径：同复发并远
2、处转移宫颈癌。新增角标：局限于锁骨上淋巴结转 移的患者可能可以采用根治性治疗。 u（6）影像学检查新增：B1期可考虑行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；对可疑复发 转移宫颈癌者均考虑行全身PET-CT检查。 u（7）复发转移患者系统治疗方法中二线治疗方案新增：PD-1抑制剂派姆单抗（ Pembrolizumab）用于“MSI-H/dMMR”基因亚型。 u（8）意外发现的宫颈癌治疗流程做了部分更改。 u（9）放疗原则进行了较大的修改。 分期 u仍采用FIGO临床分期 u淋巴脉管间隙 侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。 u分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直 肠
3、乙状结肠镜检查。 uMRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分 期。 u手术分期尚未引入分期中。 u新增区域淋巴结转移定义N分期（见表1）。 u临床意义不大，因为大多数妇瘤科医生采用的FIGO临床分期并不涉及 淋巴结状态。 影像学检查原则 u除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，除非 有禁忌证 初始检查影像学检查推荐 u 期 u（1）不保留生育功能者： u考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； u选择部分患者行MRI增强检查以评估局部病灶范围，特别是B2期推 荐首选MRI检查； uB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； uB2
4、期常规行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； u全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET-CT或胸、腹、 盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。 期影像学检查 u（2）保留生育功能者： u考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； u首选盆腔MRI检查以评估测量病灶范围以及病灶和宫颈内口的距离。 不适宜MRI检查者行经阴道超声检查； uB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； u根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查。 期 影像学检查 u 全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况； u盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围
5、； u根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查； u全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸、腹、盆 腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。 随访检查影像学检查推荐 期 （1）无生育要求患者：影像学检查的选择应根据临床症状及复发或转移 而决定；B2期患者或术后有高、中危因素需接受辅助放疗及放化疗的 患者，治疗结束36个月后可行全身PET-CT检查。 （2）有生育要求患者：术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查，之后 的23年间每年1次；若怀疑复发，考虑行全身PET-CT检查；根据临床 症状及复发、转移选择其他影像学检查。 期随访检查影像学检查
6、 治疗结束36个月后内行全身PET-CT检查（首选）或胸、腹、盆腔CT 平扫+增强检查； u治疗结束36个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查； u根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。 u可疑复发转移者均考虑行全身PET-CT检查。 治疗 uIA1期：无淋巴脉管间隙浸润 u该期淋巴结转移率1%，不需要切除淋巴结，建议先锥切，有适应证者加宫 颈搔刮术（ECC）。锥切切缘至少3 mm阴性无浸润性病变或高度鳞状上 皮内病变（HSIL）。 u推荐冷刀锥切，也可以采用环形电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持 标本的完整性。小心操作，以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和 深度需与病灶大小
7、、形状和病变部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润 性腺癌与原位腺癌，锥切应设计成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫 颈管病变。锥切术有诊断性锥切和治疗性锥切。 IA1期，无淋巴脉管间隙浸润 u不保留生育功能者：锥切切缘阴性并有手术禁忌证，可观察随访，无 手术禁忌证者，行筋膜外子宫切除术； u切缘阳性者（包括HSIL或癌）最好再次锥切以评估浸润深度排除A2 、B1期。 u不再次锥切直接手术者，切缘为HSIL，行筋膜外全子宫切除， u切缘为癌者行次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（证据等级2B） ，可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 IA1期，无淋巴脉管间隙浸润 u保留生育功能者如切缘
8、阴性，术后可随访观察； u如切缘阳性，可行再次锥切或宫颈切除术。 u目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、肠型腺癌或微偏腺癌等病 理类型患者保留生育功能，也不推荐伴有高危和中危因素患者保留生 育功能。 u强烈建议术后细胞学和人乳头瘤病毒（HPV）持续异常患者在完成生育 后切除子宫。 A1期伴有淋巴脉管间隙浸润者 IA2期 不保留生育功能者可选择： （1）次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结 取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2B）。 45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 （2）盆腔外照射+近距离放疗。 A1期伴有淋巴脉管间隙浸润者 IA2期 保留生育功能者可选择
9、： （1）锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。可 考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。锥切切缘阴性者术后随访观 察；锥切切缘阳性者，再次锥切或行宫颈切除术。 （2）直接行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样 （证据等级2B）。 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 完成生育后对于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行 子宫切除术，45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 B1和A1期 不保留生育功能者可选择： （1）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除（证据等级1 ）主动脉旁淋 巴结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A ）。45岁的鳞癌
10、患者可保留卵巢。 （2）盆腔外照射+阴道近距离放疗（A点总剂量8085Gy）含顺铂同 期化疗。 B1和A1期 保留生育功能限于B1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔 淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 原则上推荐选择肿瘤直径2cm者，可选择行经阴道广泛性宫颈切除 术。 肿瘤直径24cm者，应行经腹或腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫 颈切除术。 B2 和A2 期 （1）根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量85 Gy（证据等级1 ）。 （2）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。 （3）盆腔外照射+顺铂
11、同期化疗+近距离放疗，A 点剂量7580Gy，放疗后行辅助性子宫 切除术（证据等级3）。 以上3种推荐中，首选同期放化疗。 第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术还存在争议，该做法可减少盆腔复发， 但不改善总生存率，却增加并发症，故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留、或病灶或子宫 已超出近距离放疗所能达到的放疗区域的患者。腹腔镜手术可减少术后并发症。 BA及部分B2和A2期 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 选择先行影像学检查者，未发现淋巴结转移，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距 离放疗（证据等级1）； 盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择： （1
12、）盆腔外照射+阴道近距离放疗+含顺铂同期化疗（证据等级1）主动脉旁淋巴结放 疗。 （2）腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，术后病理主动脉旁淋巴结阴性者，行盆腔放疗+阴道 近距离放疗+顺铂同期化疗（证据等级1）； 主动脉旁淋巴结阳性者，行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。 影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴 道近距离放疗。 影像学检查发现有远处转移并经有临床指征活检证实转移者，行全身化疗个体化放疗。 局限于锁骨上淋巴结转移者可能可以采用根治性治疗。 手术分期 指先行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（证据等级2B），根据淋巴结情况选 择相应的处理： （1
13、）盆腔和主动脉旁淋巴结均阴性，可采用盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴 道近距离放疗（证据等级1）。 （2）盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性，可行盆腔外照射+含顺铂同期 化疗+阴道近距离放疗（证据等级1）。 （3）主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排 除更广泛的转移。 确定无其他远处转移时，行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放 疗。 影像学检查发现有更远处的转移，有临床指征者在可疑处活检， 活检阴性者行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗， 活检阳性者行全身治疗个体化放疗。 手术原则 u锥切和单纯子宫切除术（即筋膜外子宫切除术） u A1期淋巴脉管间隙无浸
14、润需保留生育功能者 可行锥切，切除部分宫颈及 宫颈管组织。切缘至少有3mm的阴性距离。推荐冷刀锥切，也可以采用环形 电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持标本的完整性。小心操作，以减 少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和病变 部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥切应设计 成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫颈管病变。锥切术有诊断性锥切 和治疗性锥切。不保留生育功能者，经锥切确诊后可行单纯子宫切除术。 uA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，按A2期处理，行次广泛（改良广泛）性 子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）。 广泛性子宫切除术加
15、双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影 ） u 广泛性子宫切除术较筋膜外子宫切除术切除了更多的宫旁组织，包 括部分主韧带、骶子宫韧带和阴道上段（A2期切除12 cm，B1 或A1期切除阴道的上1/4或1/3）以及盆腔淋巴结，必要时切除腹主 动脉旁淋巴结。广泛性子宫切除术可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅 助腹腔镜技术。 uQM分型是现代分型。 QM分型 经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（或前哨淋巴结 显影） u 用于经仔细筛选的A2期或B1期、病灶直径2 cm、需要保留生 育功能的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型广泛性子宫切除术， 但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术能切除更多的宫旁组织，适用 于病灶直径24 cm的B1期患者。手术范围类似C型广泛性子宫切除 术。 B期及以上的晚期病例 u 通常不采用手术治疗。在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在有 些国家，部分B期病例可能首选广泛性子宫切除术或新辅助化疗后行 广泛性子宫切除术。 放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者 u 采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可能。术前需明确是否存在远处转 移。如复发局限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可 切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清术。若 有足够的手术切缘，可保留盆底和肛门括约肌。盆腔器官廓清术很少 用于初始治疗，
