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1、肝癌综合治疗进展 MAP: L.CN.SM.05.2014.0184 内容提要 l肝癌的流行及治疗现状 l肝癌的综合治疗 肝癌是全球第六位最常见恶性肿瘤 第二位最常见肿瘤相关性死亡原因 Available from http:/globocan.iarc.fr/GLOBOCAN 2012 Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2012 全球癌症发病率全球癌症发病率- -肝癌居第六位肝癌居第六位全球癌症死亡率全球癌症死亡率-
2、 -肝癌居第三位肝癌居第三位 肝癌肝癌 肝癌肝癌 肺癌 乳腺癌 直肠癌 前列腺癌 胃癌 肝癌 宫颈癌 食管癌 膀胱癌 其他 全球癌症发病率全球癌症发病率- -肝癌居肝癌居第六位第六位全球癌症死亡率全球癌症死亡率- -肝癌居肝癌居第二位第二位 肝肝 癌癌 肺癌 乳腺癌 直肠癌 胰腺癌 胃癌 肝癌 宫颈癌 食管癌 其他 前列腺癌 肝肝 癌癌 与GLOBOCAN2008肝癌数据发病率第六和死亡率第三相比，最新GLOBOCAN2012数据显示 ，肝癌在全球发病率已跻身前五位，同时死亡率也仅次于肺癌 Elizabeth Tracey,et al.Cancer Institute NSW Monograp
3、h，2007 五年生存率只有20% 胆囊 间皮瘤 胰腺 肝 食管 肺 40% 30% 25% 20% 11% 2% 肝癌是预后最差的肿瘤之一 HCC 分期1 早期2 BCLC A 中期3 BCLC B 晚期3 BCLC C 终末期3 BCLC D 自然病程5年生存率20%*16月6月3-4月 *历史最好报道 HCC的自然病程及预后 HCC的自然病程（未治疗者、历史数据） 1. Bruix J, et al.Hepatology.2011 Mar;53(3):1020-2. 2. Villa E ,et al. Hepatology 2000;32:233 3. Llovet JM and Br
4、uix J. J Hepatol 2008;48:S20-S37 中国是肝癌发病重灾区 0 3.0 5.3 8.3 17.6 117 Age-standardised incidence rates per 100,000 发病率:25.67/100,000 死亡率:23.68/100,000 Available from http:/globocan.iarc.fr/GLOBOCAN 2008 Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwi
5、de in 2008 中国肝癌现状严峻 患病率和死亡率占亚洲近70%，居亚洲之首 Available from http:/globocan.iarc.fr/GLOBOCAN 2008 Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 中国 vs. 亚洲 患病人数：402208 vs. 584440，68.8% 死亡人数：372079 vs. 533725，69.7% 中国/亚洲 Chen WQ, et al. Chin J
6、 Cancer. 2013 Apr;32(4):162-9. 中国肝癌现状严峻： 随年龄增长，发病率和死亡率呈上升趋势 发病率死亡率 城市男性 城市女性 农村男性 农村女性 死亡率（1/100,000） 城市男性 城市女性 农村男性 农村女性 发病率（1/100,000） 72个人口的癌症注册中心，总人数为85,470,522位，其中男性43,231,554位，女性 42,238位，城市人口注册中心共31个，总人数为57,489,009位，农村人口注册中心41个， 总人数为27,981,513位。统计结果显示，中国城市和农村的肝癌发病率和死亡率呈增长趋势 ，并在80-84岁时达峰值 年龄（年）
7、年龄（年） 中国肝癌现状严峻 男性患病和死亡人数高于女性 中国男性 vs. 亚洲男性： 患病人数：292966 vs. 416589 死亡人数：266830 vs. 376006 中国女性 vs. 亚洲女性： 患病人数：109242 vs. 167851 死亡人数：105249 vs. 157719 Available from http:/globocan.iarc.fr/GLOBOCAN 2008 Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worl
8、dwide in 2008 中国32家大型专科或综合医院调研结果反映出的问题 （有效问卷2201份） 缺乏有效的 分期作为指导 各种治疗方法的适应证不明确 介入治疗应用广泛 不重视全身治疗 对局部治疗预后不佳的人群， 如何处理复发转移成为亟待解 决的问题 局部全身 联合治疗？ 中国肝癌治疗存在的问题：治疗不规范 小 结 全球肝癌流行现状严峻 发病率高，死亡率高，且预后较差 中国是肝癌发病重灾区，且治疗不规范 患病率和死亡率占亚洲近70%，居亚洲之首 年龄越大，发病率和死亡率越高，男性高于女性 治疗缺乏有效的分期、不重视全身治疗、处理复发转移亟待解决 内容提要 l肝癌的流行及治疗现状 l肝癌的综
9、合治疗进展 HCC治疗的发展史 19世纪末1950s1960s 肝切除术 肝叶切除 肝移植 197080s 介入治疗 术后 辅助化疗 2000s 分子靶向治疗 SHARP Oriental 1994年首项术后TACE RCT 发表 Br J Surg 1995; 82: 122 1990s 2001发表首项术 后化疗Meta分析 Cancer. 2001,91(12):2378 免疫治疗 90年代初兴起 IFN等治疗病 毒肝炎性HCC 1888年， Langenbuch 有目的地成功 施行了第一例 肝切除术 1954 年， Couinaud提 出较为完备 的肝脏八段 法功能解剖 1963年Th
10、omas Starzl等人 完成了首例人肝移植 放疗 1965年， Ingold等首次 报道了40例肝 癌患者的放疗 效果 小肝癌切除 化疗 多项化疗 RCT未显示 生存获益 2010s-至今 局部联合系统治疗 START SPACE STORM 肝癌的治疗 手术治疗手术治疗 非手术治疗非手术治疗 放射治疗放射治疗 局部治疗 化疗化疗 免疫疗法免疫疗法 激素治疗激素治疗 分子靶向治疗 系统治疗 手术 介入 肝移植 消融 肝癌的局部治疗 放射 肝切除术： 肝癌最早的治疗方法，可提高生存获益 手术技术的改进 对于巨大肿瘤，可采用不游离 肝周韧带的前径路肝切除等 手术适应症的相对扩大 巨大或多发肿瘤
11、 术中多模式的治疗 术中联合消融（射频）等 微创外科腹腔镜的应用 肝切除术作为肝癌治疗的方法之一，可提高无肝硬化患者、有良好肝储备 的肝硬化患者以及不适合肝移植患者长期生存时间 1. 原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 2. Forner A, et al. Semin Liver Dis .2010;30:61-74. HCC 中期 (B) 多结节， PST 0 射频消融术 0期 PST 0, ChildPugh A级 极早期（0） 1 HCC 2cm 原位癌 早期 (A) 1个 HCC或3个结节 2, ChildPugh C级 AC期 PST 02, ChildPugh AB级 索拉非尼
12、BCLC中肝切除术的适用范围2肝切除术近年来的进展1 然而，术后易导致高复发率 Sharma R, et al.J Surg Oncol.2010;101(8):745-54. 73.5% 肝移植术： 作为补充治疗手段，可提高生存率 肝移植指征的适当放宽（ 主要是肿瘤大小） 肝移植前的降期治疗 活体肝移植（LDLT） 肝移植术用于无法手术切除、不能进行微波消融和TACE治疗以及肝功能 不能耐受的患者 1.原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 2.Sharma R, Gibbs JF. J Surg Oncol. 2010;101:74554. 3. Forner A, et al. Semin
13、Liver Dis.2010;30:61-74. 射频消融术 0期 PST 0, ChildPugh A级 极早期（0） 1 HCC 2cm 原位癌 早期 (A) 1个 HCC或3个结节 2, ChildPugh C级 HCC 中期 (B) 多结节， PST 0 AC期 PST 02, ChildPugh AB级 索拉非尼 BCLC中肝移植术的适用范围3肝移植术近年来的进展1,2 关于肝移植适应证，国际上主要采用 米兰(Milan)标准，还有美国加州大学 旧金山分校(UCSF)标准和匹兹堡( Pitts burgh )改良 TNM 标准 注：米兰标 准：单个 肿瘤 直径 不超 过 5cm；多发
14、肿 瘤数目 3个，最 大 直径 3 cm；不伴 有 血 管 及淋巴 结 的 侵 犯 美国加州大学旧金山分校标准在米兰标准的基础上对肝移植适应证进行了扩大，包括：单个肿瘤直径 不超过 6.15 cm；多发肿瘤数目 3个，最大直径 4.5 cm，总的肿瘤直径 8cm；不伴有血管及淋巴结的侵 犯 匹 兹 堡改良TNM：只将在有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一 项作为肝移植禁忌证 ，而不将肿瘤 的大小、个 数及分布作为排除的标准,，显著扩大了肝癌肝移植的适用范围 同样，复发率高也不容小视 DFS: 无疾病生存期；LDLT: 活体肝移植；DDLT：尸体肝移植；P0.05 Melloul
15、E, et al. Semin Oncol.2012;39(4):510-21. 注：以上结论部分为UCSF标准下得出，在超出米兰标准情况下，HCC患者肝移植 后的复发率更高 TACE：中期HCC标准治疗 3年总体生存率：26 29% 持续客观有效率（3-6个月）：35 39% 巴塞罗那和香港两项研究： 奠定TACE成为中期HCC标准治疗的基础1 1. Lo CM, et al. Hepatology. 2002;35:1164-71. 2. 中国抗癌协会2010年肝癌全国调研数据 中国一项治疗HCC调查研究2： 其他治疗方法包括： 手术、全身药物、消融、放射治疗 然而，TACE治疗却有其局限性与挑战 只针对局部的治疗措施 难以栓塞肿瘤的全部供血血管 引起的肿瘤缺血会反馈刺激肿瘤血管 的进一步生长 治疗后VEGF水平的升高影响HCC预后 远期疗效有限 5年生存率欠佳 达不到临床治愈 局限性挑战 消融治疗: 是一种微创的肝癌根治性治疗手段 消融治疗：借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或 化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段 射频消融术 0期 PST 0, ChildPugh A级 极早期（0） 1 HCC 2cm 原位癌 早期 (A) 1个 HCC或3个结节 2, ChildPugh C级 HCC 中期 (B) 多结节， PST 0 AC期 PST 02, C
