《猪全胰十二指肠移植急性排斥反应的研究》由会员分享，可在线阅读，更多相关《猪全胰十二指肠移植急性排斥反应的研究（122页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、四川大学 博士学位论文 猪全胰十二指肠移植急性排斥反应的研究 姓名：董高宏 申请学位级别：博士 专业：外科学 指导教师：张肇达 20030420 四川I 大学博士研究生毕业论立摘要 猪全胰十二指肠移植急性排斥反应的 实验研究 博士生：董高宏 导师：张肇达教授 摘要 本次实验成功地建立了稳定的、符合生理的猪门静脉 回流、胰液肠内引流的胰十二指肠移植大动物模型，并在 此基础上用逆转录一聚合酶链式反应( R T P C R ) 半定 量分析mR N A 方法和免疫组织化学方法检测外周血 和胰腺组织中F aS 和F a sL 在急性排斥反应中不同时 点的表达。而且，用流式细胞术检测外周血中IC A M
2、 l 在胰腺移植急性排斥反应不同时点的表达。研究各 指标与急性排斥反应的严重程度的相关关系。 第一部分门静脉回流、胰液肠内引流术式猪全胰 十二指肠移植模型的建立 目的：建立稳定的、符合生理的猪全胰十二指肠移植( 门 静脉回流、空肠内引流术式) 模型。 方法：4 0 头四川本地杂种猪分为供、受体2 组。采用U w 液低温灌注的方法，整块切取供体全胰十二指肠，保 DJs s e a a t i o nf o rt h eD o c t o r l sD e g r e ei nM e d i c a lS c i e n c e sA b s t r a c t 留腹主动脉C a r r e l
3、片和门静脉。完整切除受体胰腺 而建立I 型糖尿病模型。U W 液保存、修整后的胰腺十 二指肠移植物用髂血管延长的动脉与供体肾上腹主 动脉段端侧吻合；门静脉与供体肠系膜上静脉端一侧 吻合：十二指肠与供体空肠侧一侧吻合。 结果：本实验共完成猪全胰十二指肠移植( P V E + E D 术式) 手术2 0 例，成功建立门静脉回流、肠内引流术式模 型l9 例，成功率g5 。胰腺移植术后1 例因麻醉过深， 呼吸抑制而术后未能复苏：1 例在术后第5 天血糖升 高至17 5 m m o l L ，手术探查发现移植胰腺血栓形成、 血管栓塞；另l 例于术后第3 天突然死亡尸检发现死 于肠瘘导致的腹腔感染。其余l
4、7 例( 占8 5 ) 在切除 胰腺后3 0 m i i q 、恢复血流后3 0 m i l 1 以及术后第1 天血 糖、胰岛素和胰高血糖素均异常( P 95 。分离、切除位于十二指肠系膜缘的胰腺分叶， 切除的同时注意保留十二指肠动脉弓的完整，以免影 响十二指肠血运。 门静脉回流、胰液内引流术式猪金胰十二指肠移植模型的建立 3 移植术式：我们采用的是门静脉回流、胰液肠 内引流术式( P V D + E D ) ，即移植物的门静脉与受体的肠 系膜上静脉吻合、移植物的延长动脉血管与受体的腹 主动脉吻合以及移植物的十二指肠与受体空肠吻合 ( 图2 ) 。 1 ) 门静脉一肠系膜上静脉吻合：充分显露肠
5、系膜 上静脉以及门静脉，修整肠系膜上静脉和门静脉血管 前面的结缔组织，待吻合。用特殊弧形带槽的血管夹 部分阻断肠系膜上静脉前壁，在阻断部分内切开肠系 膜上静脉前壁约lC m 的切口，用肝素盐水冲洗切开的 血管腔。用双层冰袋覆盖胰腺移植物，移入腹腔。用 0 6 无损伤缝合线以两针法、连续缝合的方式行移植物 的门静脉与肠系膜上静脉吻合。缝合最后一针时，再 次用肝素盐水冲洗吻合的血管腔，冲净微血栓，且避 免空气栓子形成。 图2 P vD + E D 术式 四川人学博I j 研究生毕业论文第一部分 2 ) 移植物的延长动脉血管与受体的腹主动脉吻 合：暴露肾动脉上腹主动脉段，分离并修整腹主动脉 前壁。用
6、心耳钳部分阻断腹主动脉前壁，切开大约 1 0 1 5c m 切口，肝索盐水冲沈管腔。胰腺移植物已延 长的髂血管用O 5 无损伤缝合线，以两针法、连续缝 合的方式与腹主动脉吻合，缝合最后一针时，再次用 肝素盐水冲洗吻合的血管腔。 3 ) 移植物十二指肠一空肠侧侧吻合：移植物十二 指肠与受体空肠用1 号丝线，按u 型缝合方式行肠侧 侧吻合，要求肠管吻合后无张力，血运良好。 4 移植物放置：切除移植物脾脏。移植物胰头向 上、胰体向下，妥善放置在腹腔右侧，避免动、静脉 扭曲。移植物上覆盖大网膜，防止发生粘连。 5 恢复移植物血供：检查吻合血管无渗漏后，首 先开放门静脉，随即开放动脉。恢复血供后，移植胰
7、 腺颜色由苍白变为红润，小动脉搏动良好，门静脉充 盈。移植物十二指肠肠管恢复张力和蠕动，移植物十 二指肠系膜缘可见小动脉搏动。 6 关腹及复苏：切除作为把持物的移植物脾脏。 清点纱布和器械无误后，0 9 生理盐水冲洗腹腔，排 列肠管，依次关腹。手术结束后，受体猪逐步清醒， 恢复自主呼吸，血压脉搏平稳，拔除气管插管，送回 猪舍输液及观察。 三、手术后处理 静脉川流、胰液内引流术式猪全胰十二指肠移植模型的建立 1 术后禁食1 4 天，禁饮2 天。一般三天后予以 流质或半流质饮食。 2 术后1 ，4 天内每天补液2 00 0 2 5 0 0 m l ：林格氏液 l0 00 m 1 + 5 葡萄糖l0
8、 0 0 m 1 + 0 9 生理盐水5 0 0 m l 。 胰糖比1 ：4 。 3 术后1 ，5 天，每同静脉滴注氨苄青霉素3g 、甲硝 唑O 5 9 ，以防止感染。 4 术后1 4 天，每日静脉滴注低分子右旋糖酐 j0 0 m 1 ，肝素l mg kg ，丹参4 0 1 1 1 。 5 手术切口每天用0 5 碘伏消毒。保持颈外静脉 插管清洁，避免污染、脱出。 6 术后注意保暖。 四、观测指标 ( 一) 一般情况：观察术后l 。7 天活动状况、精神 状态、反应灵敏程度、食欲状况、体重以及尿量、排 便状况。 ( 二) 移植胰腺功能监测：移植术前、术中切胰 后半小时和移植物恢复血流后半小时、术后
9、第1 、3 、5 、 7 天每日清晨进食前抽取锁骨下静脉空腹血，测定血 糖、胰岛素和胰高血糖素。 ( 三) 大体和组织病理学检查：于移植术前、术 后第1 、3 、5 、7 天，在氯氨酮( 15 ，2 0 m g k g ) 和阿托 品( 0 5 m g ) 麻醉下，在无菌条件下开腹观察移植物大 体变化并切取少许胰腺组织，常规10 中性福尔马林固 2 0 硼川夫学博士列 究生毕业论文第部分 定，石蜡包埋，切片厚度j 1 tm 、H E 染色。送四川大学 华两医院病理科，由病理科医生观察镜下病理改变。 按照N a k h le h 等“1 的方法评估胰腺间质性排斥( 表 I1 ) 。 表il胰腺问
10、质性排斥反应评分 结果 一、一般情况 本次实验共选用健康白猪4 0 头，l9 头成功做成I 型糖尿病模型，成功率9 5 。完成全胰十二指肠移植 ( P V D + E D 术式) 2 0 例，供体手术时间平均 73 95 6 6 9 1 l l in ，受体手术时间平均143 25 18 14 m in 。无热缺血时间，冷缺血时间约117 3 0 l8 02m in ， 门静脉吻合时间约3 8 3 0 5 6 0m i i l ，动脉吻合时间约 2 6 20 2 2 6m in 。胰腺移植术后1 例因麻醉过深，呼 吸抑制而未能复苏；术后1 例在第5 天血糖升高达1 7 5 m m o l L
11、，手术探查发现移植胰腺血栓形成、血管栓塞； ，1 。 静脉回流、胰液内引流术式猪会胰十二指肠移植模型的建立 另1 例于术后第3 天突然死亡，尸检发现死于肠瘘导致 的腹腔感染。其余17 例手术后第二天外周血检测血糖、 胰岛素和胰高血糖素均正常。成功移植的猪在术后第1 天即可站立及活动，精神尚可，小便正常。体重无明显 变化。 二、移植胰腺功能检测 l7 例存活7 天胰腺移植模型的各项功能指标变化 情况见表I2 。 表I2移植术前后各项功能指标变化( 2 - + S ) 孽掣要 术前 切胰后 竺复警术后第【天术后第3 天术后第j 天术后第7 天 术大数 。 3 0 r n in后3 0 m i n
12、1 。一 注：备指标在切胰后30 m in 、恢复血流后30r f l in 、术后第l 天与组内 其它时点比较均为， 95 。切除胰腺后3 0 m in 监测血糖， 血糖值均高于正常值，术后第二天即接近正常值，说明 这种建立I 型糖尿病模型的方法切实可行，为完成后期 的实验研究奠定了稳定、可靠的基础。 胰腺移植物血栓形成( P G T ) 是胰腺移植失败的主 要原因之一。主要原因包括：脾切除后，s A 血流量减 少约10 ，S A 残端结扎使S A 血流淤滞：门静脉阻断 2 5 门静脉回流、胰滚内引流术式猪全胰f 二指肠移植模型的建立 过程中血流淤滞或静脉回流减慢；血管吻合技术不成 熟，吻合
13、面粗糙或狭窄，进一步减少胰血流量：胰缺 血和再灌注损伤激活凝血系统并消耗抗凝血酶I I ( A T1 I ) ，胰手术损伤也可加重胰组织水肿；糖尿病 病人凶血小板功能亢进，某些凝血因子水平增高，内源 性抗凝物质减少，处于高凝状态。本组实验仅在术后第 2 天发生1 例移植物血栓形成，占5 。文献报道，胰十 二指肠移植物血栓发生率为5 59 6 ”。我们的经验是，在 全身盯素化、低温灌注、移植物切取、血管吻合等多个 环节都应仔细考虑、细致处理，尽可能消除造成移植物 血栓形成的隐患。 脾脏游离后，在低温灌注前，于脾门处双道7 号 线结扎脾动静脉。这样做，既可避免消耗过多的u w 保 存液，又使脾动静
14、脉内由于结扎而淤滞的血液彻底灌 洗出，同时脾脏内的大量参与免疫排斥反应的细胞因 子也不致被带到胰腺移植物中。门静脉的阻断我们采 用特殊带凹槽的弧形血管夹，部分阻断门静脉。调节 此血管夹的松紧适度后，可稳定的夹闭门静脉而不损 伤门静脉，为顺利、快速地吻合静脉创造了条件。同 时，半阻断门静脉比完全阻断门静脉减少了血栓形成 的机会，避免了小肠的缺血，对小肠术后功能的恢复 影响较小。 在行胰腺移植手术前一定要做到训练有素，掌握好 四川人学博l 一研究生毕业论文第一部分 血管吻合技术。成熟的血管吻合技术可有效防止术后血 管性并发症。血管吻合技术的基本原则是：绝对避免 用镊子钳夹血管内膜，有内膜挫伤的血管
15、壁应予以切 除。血管阻断钳要大小适宜，应用要合适、轻柔，上 钳松紧度以恰好阻断血流为宜，避免上钳过紧或多次上 钳钳夹，损伤内膜。血管外膜要剥离清除，以免缝合 时带进血管腔内。血管有硬化或炎症时，不必将血管壁 剥离过薄，以免撕破血管壁。血管内腔暴露时，如有 血液或血块，应用肝素盐水冲洗干净，同时也可清楚显 露血管边缘。做血管重建是应使用血管内膜对血管内 膜缝合整齐，针距和边距均要求一致，防止血管狭窄及 有张力。 血管吻合要求一次性成功，吻合失败后再次吻合的 血管，术后发生血栓和狭窄的机率较高。我们采用了两 定点腔外连续缝合法，即先行一侧血管壁吻合，吻合完 毕后，移植物移到对侧，同样方法吻合另一侧
16、。由于门 静脉管壁较薄，务必做到一次成功，同时控制缝线张力， 避免撕破血管壁。动脉吻合时要注意血管内膜与血管内 膜相吻合。本组实验门静脉吻合时间平均3 8 3 0 5 6 0 m in ，动脉吻合时间为平均为2 6 2 0 2 26m in 。门静 脉和动脉壁切开时，用肝素盐水冲洗管腔，防止血栓形 成。同时，冲净微血栓，避免空气栓子形成。吻合完成 检查是否漏血时，需就近夹闭移植物血管，严禁在未完 全开放血流时血液流入移植物，这样增加了移植物血栓 2 7 l q 静脉嘲流、胰液内引流术j = l = 猜全胰f 二指肠移植模型的建立 形成的机会。同时由于猪血的高凝状态，我们采用 50 00 U 肝素进行全身肝素化。 由于胰腺组织对缺血再灌注损伤异常敏感，需特别 注意尽量缩短缺血时间。T rieb 等1 用三种器官保存液 冷贮存培养人内皮细胞，
