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1、 病历书写规范（新） 重新审视病历的功能和作用重新审视病历的功能和作用1 1 当前，对医务人员书写病历的要求，受 到多方面的影响，特别是最高人民法院关 于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损 害案件实施医疗机构举证的制度，以及医 疗事故处理条例等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了 多年的病历书写要求受到新形势、新情况的 冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势 的需要，是医务人员面临的新课题。 重新审视病历的功能和作用重新审视病历的功能和作用2 2 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重
2、要证据 病历单纯为医院“医、教、研”服务的 时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始 证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日 显突出。因此对病历书写质量的要求不再只 是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需 要，更关键的是病历质量将面对的是来自广 大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 重新审视病历的功能和作用重新审视病历的功能和作用3 3 因此，医务人员必须要重新审视病 历的功能、作用和社会价值，树立法律 观念，从法律的高度来看待，将其作为 证据来对待。 病历书写培训目录 第一章 病历书写基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 病程记录书写内容及要求
3、第五章 知情同意书书写内容及要求 第六章 打印病历内容及要求 病历书写规范病历书写规范版本版本 病历书写规范病历书写规范版本版本 新病历书写基本规范的特点 六大变化： 一、基本原则：增加“规范”。 二、病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 三、知情同意书签署的要求。 四、新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻 醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记 录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患 者护理记录、手术中护理记录。 五、对病历文书书写提出了一些细节要求。 六、增加了计算机打印病历的要求。 第一章 病历书写基本要求 病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符
4、号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。 病历书写基本要求（病历书写基本要求（1 1） 病历书写的原则（10个字）： 客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写工具：病历书写应当使用蓝黑墨水 、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应 当符合病历保存的要求。 病历书写基本要求（病历书写基本要求（2 2） 病历保管要求 按照卫生部医疗机构病历管理规定 妥善保管病历 期限 门诊病历15
5、年（医疗机构管理条例实施 细则，医疗机构病历管理规定） 住院病历30年（医疗机构管理条例实施 细则） 处方保管年限3-2-1 处方管理办法（2007-05-01） 第50条规定：处方由调剂处方 药品的医疗机构妥善保存。普通处 方、急诊处方、儿科处方保存期限 为1年，医疗用毒性药品、第二类 精神药品处方保存期限为2年，麻 醉药品和第一类精神药品处方保存 期限为3年。 名词术语：病历书写应当使 用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。 要求：文字工整，字迹清晰 ，表述准确，语句通顺，标 点正确。 补充：患者述及的既往所患 疾病名称和手术名称应加引
6、 号。 常见问题举 例： 错字、别字、漏字 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不 清楚，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心 二狭、 前肥。 病历书写基本要求（病历书写基本要求（3 3） 修改要求：书写过程中出现错字时 ，应当用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间 （旧版：修改日期），修改人签名 。不得采用刮、粘、涂、贴等方法 掩盖或去除原来的字迹。 正确修改例： .注意有 无 溃疡 出 血. （修改时间： 2015年9月12日 10:13医师签名： XXX医师） 错误修改例： .注意有 无 出 血. 病历书写基本要求（病历书写基本要求（4 4） 病历书写基本
7、要求（病历书写基本要求（5 5） 病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责任。修改时，应 当注明修改日期，修改人员签名，并保持原 记录清楚、可辨。 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上 则重新书写。 病历书写基本要求（病历书写基本要求（6 6） 病历书写权限： 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认 定后书写病历。 关于个性化签名问题关于个性化签名问题 个性化签名体现了签名的具体特
8、征，是区别 签名的主要标记。 强调病历书写要“字迹清楚，不潦草”，显然 应当除外个性化签名。 使用个性化签名注意事项 签名方式稳定 使用统一的、单一的签名模式，不得混 签 病历书写基本要求（病历书写基本要求（7 7） 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。（新增内容） 抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。(新增重点) 补充：并注明抢救完成时间和补记时间，详细 记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者 及其亲属告知的重要事项等有关资料。 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动（如特殊
9、检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知 情同意书（以本人签字或手印为证）。患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字。 病历书写基本要求（病历书写基本要求（8 8） “不具备完全民事行为能力的人”有哪些？ “其法定代理人”又有哪些人？ 相关名词解释相关名词解释 不具备完全民事行为能力人 不满18岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的 精神病人 未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄姐 、关系密切的其它亲属、朋友。 精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成 年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母 、外祖父母） 患者因病无法签字时，应当由其授
10、权的人员 签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由 其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人 签字）；为抢救患者，在法定代理人或被授 权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字。 （过去只要是直系亲属均可签字，现在必须 是授权委托书上的那个人签字，不能再由其 他人亲属签字） 病历书写基本要求（病历书写基本要求（8 8） 病历书写基本要求（病历书写基本要求（9 9） 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患 者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无 近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 ，由患者的法定代理人或者关
11、系人签署同意 书。 补充：并及时记录，代签字者应注明与 患者的关系。 第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急） 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影 像检查资料等。 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄 （出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址 、药物过敏史等项目。 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼 儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作 单位或住址、药物过敏史等项目。 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记
12、录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等。 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进 一步检查措施或建议。 初步诊断、医师签名写于右下角。 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求 他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院 或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门诊病历质控问题类型及
13、类型说明： 一、门诊病历内容不完整（有空项）： 无主诉 无现病史 无既往史 无查体 二、门诊病历内容描述过于简单 现病史描述过于简单 既往史描述过于简单 查体描述过于简单 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 急诊留观记录（新增内容）是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录 简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录 书写内容及要求执行。 急诊留观时间，平均不超过72小时。对于病情复杂、病情危 重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者 ，从我院实际出
14、发不宜留观，而应积极建议患者住院。 留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。 第三章 住院病历书 写内容及要求 概念混淆 住院病历（俗称大病历）是指患者入院后， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得 有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。 是病人入院后最原始、最详尽的记录 住院记录书写形式分为： 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 第一节 住院病历及入院记录书书写要求及格式 住院病历书写要求及格式 住院病历历（俗称大病例）由实习实习 医师师、试试用期住 院医师师或无处处方权权的进进修医师书师书 写。 住院病历应历应 于病人入院后24h内完
15、成。 实习实习 医师书师书 写住院病历历前的询问询问 病史和体格检查检查 ，应应在住院医师师指导导下进进行。 住院病历历必须须由上级级医师师及时审阅时审阅 ，作必要的修 改和补补充。修改住院病历应历应 用红红色笔，修改者用红红 色笔签签名。 住院病历的格式 入院记录书记录书 写要求及格式 入院记录记录 是住院病历历的缩缩影。要求原则则上与住院 病历历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出 ，简简明扼要。 入院记录记录 由住院医师书师书 写。在病人入院后24小时时 内完成。 入院记录记录 的书书写要求及内容同住院病历历。 入院记录的格式 一、一般资资料 包括姓名、性别别、年龄龄、民族、婚姻状况、出生地、职职称 、入院日期、记录时间记录时间 、病史陈陈述者。 二、主诉诉 主诉诉：指促使患者就诊诊的主要症状（或体征）及持续时间续时间 。 主诉书诉书 写注意事项项 1主诉应围绕诉应围绕 主要疾病描述，文字力求简简明扼要，具有高度概 括性，一般不超过过20个字。 2主诉诉描述要准确，不能含糊
