制程异常案例培训.

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1、制程异常案例培训 2008-6-172008-6-17 以下案例选自生产制程质量异常，通 过对既往案例的回顾、分析，使我们的 制程质量监控能力得到提升，处理能力 得到加强，质量水平迈上新台阶。 前 言 2008-6-172008-6-17 避免重复发生同样的错误。 异常问题的及时处理。 查找工作中的不足，起到改善作用。 作为素材，培训新员工。 持续改进制程能力。 培训目的 2008-6-172008-6-17 案例糖浆pH值异常 一、事件描述 1、 GA线在20080430 晚班2：35 测到307#（一级储糖缸）缸，糖浆pH=4.35 BRIX=60.3 。 BX，pH值小于我司控制标准（5

2、.0-8.5).但此时生产已将该缸糖浆(约1000L)送入 309#二级 储糖 缸(此时309#中存有余糖4000L左右).知此情况后,我部当即要求生产停用309#缸 糖浆, 并检测307#缸缸内的工艺水(pH=7.08)和309#缸糖浆(pH=5.60 BRIX=58.9 。BX). 2、此该糖浆经请示领导,并组织品尝无异常后管制使用.在使用该糖浆过程中,每半小时 检测 一次pH值.其后因pH=4.69而停用.最后排掉约900升糖浆. 二、原因分析 1、糖浆pH值推移图: 2、从以上表格可看出糖浆pH值随着时间的推移而不断下降,糖浆在此过程是不断被酸化. 在pH 值降至一定时，pH值趋于稳定

3、。 制程异常培训 2008-6-172008-6-17 3、原糖硫化物过多,造成糖浆溶解后酸化,最后导致pH值不合格. 4、因当天是五步CIP结束后开机溶的首缸糖.可能会有酸液残留的可能.残留酸液会 在糖 浆中起催化作用.导致糖浆酸化. 5、因当天是五步CIP，生产会在溶糖过程中配制酸碱，而溶糖回流管与酸缸循环管 为同 一管路，可能存在管路单向阀故障，引致有少量酸液经回流管返流至缸内的可能 性. 三、纠正措施 1、检测到糖浆pH值异常，当即停用该糖浆。 2、向上级汇报此事经过，请示对事件的解决方法。 3、组织生产，提取，品检（晚班品管未到）三方对糖浆进行感观品尝。 4、品检部在生产调配加糖前，

4、先进行检测，检测合格后，方许加糖。 5、在309#糖浆pH值小于标准时，及时向上级汇报，并停止使用，排放处理。 6、检糖浆样进行相应微检处理。 7、隔离使用了pH值异常糖浆的产品。 制程异常培训 案例糖浆pH值异常 2008-6-172008-6-17 四、预防措施 1、生产在溶糖后，糖浆经品检检测合格后方允许打至二级储糖缸。 2、生产加强对员工操作流程的培训力度。 3、在线各部门间加强相互间的沟通，协调。 4、溶糖系统在溶糖完毕后方许做溶糖系统的三步或五步法。 5、检测异常时,要及时取样复检。并可作物料，仪器，人员等方面的对比 试 验，异常产品按不合格品处理规范操作。 制程异常培训 案例糖浆

5、pH值异常 2008-6-172008-6-17 一、事件描述 *日甲班， 白罐1:用于复测 白罐2:用于测半成品 17:14 取第12缸303复测 第14缸302#半成品首测. 用白罐1取302#的半成品首检 Brix=8.58误认为是303#的检测结果,对303#再次 取样验Brix=8.72,判定303#/302#Brix合格。导致302#整缸糖度偏低。 二、原因分析 我部调配人员交接不清（吃饭时间），取样检测出错(同时取两样，检测不对应) 。 三、纠正措施 因复测时302#缸产品已经灌注结束，故立即对该缸灌注后的产品追踪验证，并进 行隔 离,共1356箱。 案例2 FA线调配302#B

6、rix异常 制程异常培训 1 2 2008-6-172008-6-17 四、预防措施 1、提高品检岗位人员的责任心和业务水平，进行综合考核，各级管理人员加强督导 和巡 查； 2、提高交接班的质量（现场交接、当面交接、书面交接，落实到人），避免出现交 接不 到位的情况； 3、取样白罐标示清楚，如复测、半成品、糖浆等,专罐专用，且每次只许取1个样， 专人 负责，警示提醒； 4、检测设备定时校正调零,尤在检测糖浆后，条件允许做检测对比； 5、新进人员操作时，老员工要对其从取样到检测的每个细节进行全程监督，随时纠 偏， 现场考核，决定是否可以上岗操作； 6、新进人员或不熟练检测员在吃饭等异常时间段不可

7、单人操作一条线或两条线，领 班 要及时掌握相关情况，合理安排人手； 7、检测异常时,要及时取样复检，必要时对两条线取样检测。异常产品按不合格品 处 理规范操作。 案例2 FA线调配302#Brix异常 制程异常培训 2008-6-172008-6-17 一、事件描述 客户投诉质量问题描述：饮料口味略苦，其它正常。生产日期及批号：20070811 FA （有 3 个未开启样品）。 客诉时间： 2007年9月14日，客诉市场：福建泉州。 二、原因分析 1、根据客诉的生产时间确定出为调配的第缸 2、品管部对所送回的饮料样品进行全面检测：其理化指标检测以及气味均正常，滋味 与正常产品相比略有差异，饮料

8、入口后略有苦味；经分析造成产品口味偏苦的原因 应是生产调配中所使用的原茶汁（即草本原料）出现异常而导致的。 3、对进行保温的留样品组织各相关部门进行再次感官鉴定，确定该缸半成品确实存在 口味略苦现象，因提取是6-8小时对缓冲缸排空一次，追溯后面三缸产品，部分感官 评价员发现口味存在较轻微的发苦现象。 案例3 茶汁偏苦投诉 制程异常培训 2008-6-172008-6-17 三、纠正措施 1、调查后集团决定对以上4缸产品5160箱启动招回程序，因该生产批号的 异常品 大部分销售完毕，只从市场招回约1272箱的产品进行报废； 2、生产、品检、品管规范品尝方法； 四、预防措施 1、配料部、提取部加强

9、草本原料的进厂验收、配比控制以及使用时进行严 格的 外观检查和原汁感官鉴定； 2、品检部、生产部加强原茶汁及半成品调配过程的感官品评监控，科学规 范感 官评定的方法；（培训、责任） 3、品管部加强成品感官质量的控制，优化成品感官品评的方法； 4、集团品管组织成立感官鉴评小组，加强感官品评； 5、集团品管、厂务发文，明确各级管理人员对感官品评责任。 案例3 茶汁偏苦投诉 制程异常培训 2008-6-172008-6-17 一、案例内容： 1、时间：2006年05月24日 2、地点：SC线调配岗 3、事件经过：20060524下午13：30左右，调配品检员正常取样复测SC线第8缸 210缸 半成品

10、茶汁时，测得糖度为8.71%，相对比于初测糖度8.82%低，该品检员 即对此 缸半成品茶汁进行复测，复测结果8.49%，品检员即报告领班，领班即去现 场查 看调配缸，此时调配缸里已没有料液，之后即对灌注后的半成品进行复测 ，复测 结果为8.36%。 二、原因分析 210缸进料阀及CIP阀门由于偶然的原因，关闭不严，慢慢漏水造成 。 三、预防措施 增加每月定期对前处理（溶糖、CIP、调配工序）的所有阀门进行检查，发现 异常 品，及时排除。 制程异常培训 案例4 200060524SC线调配半成品糖度下降 2008-6-172008-6-17 一、案例内容： 1、时间：2007年01月21日 2、

11、地点：SC线调配岗 3、事件经过： 2007年元月21日晚班SC线进完第27缸（210#缸）茶汁后，品检员感 官品 评茶汁口感时，感觉有甜味。后经过调查确认：第27缸（210#缸）进茶前还存有 210# 缸上一循环第24缸的500L半成品。 二、原因分析 操作工观察、判断、操作失误。当时第26缸209#缸调配好后报警，操作工随意观 察显 示面板，误以为是第24缸210#缸抽完报警，马上拆下转换板上与210#缸相连的接 头， 导致第24缸还有500L半成品留在第27缸最早进入的茶汁中。 三、预防措施 调配岗一些人为的操作，必须一人操作、一人监督。完毕后，及时作好相关记录 ，组 长确认。 制程异常

12、培训 案例5 20070121第27缸半成品未抽完进茶汁的事故 2008-6-172008-6-17 一、案例内容： 1、时间：2007年12月16日 2、地点：SA线灌注岗 3、事件经过：2007年12月16日，SC线因包装机熔胶炉故障， 15日22:50至16日5:45工 程部 抢修结束。5:30时，SC线领班为考虑提高生产效率，决定利用正在生产的SA线料液 对SC 线热交换器管道进行顶水，未征求品检同意即进行操作，后因操作失误导致回流的 半成 品进入SA线灌注；品检员发现后及时采取措施，但SA线已生产出糖度偏低的产品约 119 箱。事后已按品检部门要求，进行转次品处理。 二、原因分析：(

13、这是一起违章操作的质量事故) 1、SC线领班在生产过程中，未按规定知会相关部门；是一种违章操作、武断行为。 2、SC线领班在事件中，未及时与各部门领班或管理人员沟通，在不知会SA线当班负责 人的 情况下强行换管道，违背了公司管理规定。 3、SC线调配组长在得到上级不合理的生产指令后，未进行分析评估，愚昧服从；SA线 调配 组长虽提出了反对意见，但未坚持规范操作或向直属上级汇报，属管理失职。 三、纠正及预防建议措施： 1、所有生产人员禁止违反生产操作工艺，严格按作业指导书操作。 2、生产领班明确职责，跨线作业时，及时与相关部门及人员沟通、协调。 3、生产管理人员正确对待下属意见，禁止独断专行。

14、制程异常培训 案例6 违章操作导致糖度降低 2008-6-172008-6-17 一、案例内容： 1、时间：2007年12月16日 地点：生产车间灌注岗 事件经过：生产部灌注岗操作工在20071216产品生产结束时，在灌注机的水沟里发现 半截黑色密封圈。立即检查灌注机各个灌注头的密封圈，发现40#、43#灌 注头气芯密封圈严重磨损，其中43#灌注头气芯密封圈只有一半。 二、原因分析 1、灌注头气芯密封圈严重磨损，CIP时被水冲落下来。 三、纠正措施 1、工程部及时更换40#、43#灌注头气芯密封圈。 2、检查其它50个灌注头气芯密封圈使用状况，如有磨损，及时更换。 四、预防措施 1、每日生产结

15、束CIP时需检查每一个灌注头密封圈的使用状况，如需更换，及时更换。 2、生产过程中生产部应关注灌注头有无漏料现象，如有漏料应及时停机检查，以防密封 圈掉落到产品中去。 案例7 灌注岗发现异常物质 制程异常培训 2008-6-172008-6-17 一、事件经过： 20071022FA线晚班，第二天开机生产前，热封样罐卷封很不稳定，多次调机。07:36开机 生产第二天产品，在线QC检测外观和内部尺寸，6#OL%不够，复检合格。此时底盖喷码出 现不良，领班处理底盖喷码，待现场跟进处理完毕后，时间已经到了07:58，后进行工作 交接。 早班接班后08:15才做灌注量检测，检测结果为净含量平均值低于控制下限。 二、原因分析 1、开机时间较晚、检测项目多、后段喷码异常，还要做日常5S,人力紧张； 2、开机后未进行首检项，没有和接班人员交接清楚； 三、预防措施 1、正式开机后必须尽快对所有检测项目全检，做到质量状况心中有数 ，不存在质量的不确 定性； 2、夜班开机后到下班前的日常卫生清理要在检测完毕后再去完成； 3、异常时段人力不足时可以抽调临线或调配人员配合检测，也可寻求其他部门