见证取样记录表

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1、见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 9#住宅楼 样品名称 电渣压力焊取样部位 二十七层柱 取样时间 09 年 12 月 1 日样品规格 12 数量 1 组见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园门市 样品名称 3：7 灰土取样部位 门市地基回填 取样时间 2010 年 5 月 日样品规格 数量 20Kg见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观

2、检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 9#住宅楼 样品名称 弹性体改性沥青防水卷 材取样部位 屋面 取样时间 2010 年 10 月 7 日样品规格 SBS II PY PE PE4 数量 1 平方见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名

3、称 天泽园地下车库 A 区 样品名称 土壤击实试验取样部位 室外基础回填 取样时间 2010 年 月 日样品规格 数量 20见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 9#住宅楼 样品名称 冷轧带肋钢筋取样部位 基础及主体 取样时间 2009 年 5 月 7 日样品规格 R8CRB550 数量 4 根见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（

4、签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 9#-12#、12#-13#、13#楼东侧门市 样品名称 HPB235取样部位 基础及主体 取样时间 2010 年 月 日样品规格 6.5 数量 4 根见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 13#-1

5、2#之间门市 样品名称 绝缘电工套管取样部位 基础及主体 取样时间 2010 年 月 日样品规格 20 数量 1 组见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 12#-13#之间、13#东侧门市 样品名称 HRB335取样部位 基础及主体 取样时间 2010 年 月 日样品规格 22 数量 4 根见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字

6、）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 13#住宅楼 样品名称 C25 砼取样部位 顶层造型、机房 取样时间 2010 年 1 月-日样品规格 100100100 数量 1 组见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 13#住宅楼 样品名称 M10

7、 水泥砂浆试块取样部位 负二层填充墙砌体 取样时间 2010 年 月 日样品规格 70.770.770.7 数量 1 组见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园地下车库 A 区 样品名称 短丝土工布取样部位 地下车库顶 取样时间 2010 年 4 月 19 日样品规格 短丝 150g/ 数量 1见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字

8、）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 9#12#13#住宅楼 样品名称 BW 遇水膨胀止水条取样部位 基础地下室 取样时间 2009 年 4 月 4 日样品规格 3020mm 数量 1 米见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园地下车库 A 区

9、样品名称 闪光对焊取样部位 基础及主体 取样时间 2009 年 9 月 日样品规格 25 数量 6 根见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 9#住宅楼 样品名称 C30 砼同条件取样部位 负一层剪力墙 取样时间 2010 年 5 月 21 日样品规格 100100100 数量 1 组见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年

10、月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 13#东侧、 12-13#楼之间门市 样品名称 加气砼砌块取样部位 室内填充墙 取样时间 2010 年 月 日样品规格 100100100 数量 1 组见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 9#住宅楼 样品名称

11、石子取样部位 二次结构 取样时间 2009 年 10 月 16 日样品规格 数量 25kg见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 9#住宅楼 样品名称 挤塑聚苯乙烯泡沫材料取样部位 屋顶保温 取样时间 2010 年 5 月 日样品规格 600120060 数量 3 块见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年

12、月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 13#住宅楼 样品名称 M7.5 混合砂浆配比取样部位 0.000 以上墙砌体 取样时间 2009 年 10 月 14 日样品规格 数量见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 13#-12#楼之间门市 样品名称 实心砖取样部位 基础

13、及主体砌砖 取样时间 2010 年 月 日样品规格 24011553 数量 1 组见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 12#住宅楼 样品名称 植筋取样部位 墙体压筋 取样时间 2009 年 10 月 日样品规格 6.5 数量 1 组见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人

14、 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 12#住宅楼 样品名称 水泥砂浆试块 M10取样部位 负二 取样时间 2010 年 月 日 样品规格 70.770.770.7 数量 1 组见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 9#住宅楼 样品名称 M7.5 水泥混合砂浆取样部位 0.000 以上墙砌体 取样时间 2009 年 10 月 15 日 样品规格 数量见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日 送样人 年 月 日见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称 天泽园 9#住宅楼 样品名称 碎石取样部位 室内地面 取样时间 2010 年 月 日样品规格 5-10mm 数量 20kg见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人 年 月 日