《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识(2015)讲述》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识(2015)讲述（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胆汁淤积性肝病诊断治疗专家 共识(2015) 胆汁淤积性肝病的定义 胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形 成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝 脏病变。根据病因可分为肝细胞性胆汁淤 积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。 胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积 。生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍 ULN，并且GT水平高于3倍ULN可诊断胆汁 淤积性肝病。 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程 1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情 况。 2 体格检查。 3 腹部超声、CT检查，以除外肝外胆管阻塞，必要时可行 EUS检查以评价远端是否存在胆道梗阻。 4 MRCP对于未能解释的胆汁淤积
2、患者可以进行。由于ERCP 相关并发症的发生率和病死率高于EUS及MRCP，所以ERCP 主要用于可能需治疗的患者。 5 实验室检查包括肝功能、肝炎病毒血清学标志物检查以 及筛查肝病自身抗体等。 6 对于病因不明的肝内胆汁淤积或AMA阴性患者可考虑肝 组织活检术。 胆汁淤积性肝病的治疗 1 病因治疗 针对导致胆汁淤积性肝病的不同原因进行有针对性的治 疗。 2 药物治疗 2.1熊去氧胆酸（UDCA） 多数胆汁淤积性肝病可以通过服用UDCA达到 这一治疗目标。UDCA可以促进内源性胆酸排泌，改变BA的组成，增加 亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害， 阻止疏水性胆酸对线粒体膜
3、的干扰，抑制肝细胞凋亡，显著改善血清 肝功能结果的同时可以改善肝组织学特征，阻止肝纤维化、肝硬化、 食管静脉曲张的进一步发展，延长患者的生存时间。 2.2 牛磺熊去氧胆酸（TUDCA） TUDCA是牛磺酸与UDCA的结合形式， 为人胆汁中天然存在的亲水性胆汁酸，是熊去氧胆酸的生理活性形式 ，参与“肠肝循环”，在回肠末端通过主动转运方式被吸收利用。口 服TUDCA相对于UDCA能被更好地富集，可以更有效地促进胆汁池的亲 水性转化，保护肝实质细胞和胆管细胞。 胆汁淤积性肝病的治疗 2.3 SAMe（思美泰） SAMe可调控肝细胞的生长，对肝细 胞的凋亡应答也有一定调控作用，还可抗炎和抗纤维化。 此
4、外，很多胆汁淤积性肝病患者普遍存在焦虑和抑郁情绪 ，SAMe具有情绪调节作用，可以影响多巴胺、去甲肾上腺 素及5-羟色胺的代谢，增加神经递质的合成，以缓解慢性 疾病患者的情感障碍。 2.4 糖皮质激素和其他免疫抑制剂 糖皮质激素限制T淋巴 细胞的活化，同时选择性地抑制B淋巴细胞产生抗体。硫 唑嘌呤也能产生免疫抑制作用。在部分胆汁淤积性肝病患 者的治疗中，两者联合应用可减少糖皮质激素的用量，增 强疗效，减少不良反应。 胆汁淤积性肝病的治疗 3.其他治疗 3.1 ERCP和内镜下治疗 诊断性ERCP在过去对于怀疑PSC的 诊断是标准选择，在仅进行诊断性ERCP检查时，并发症的 发生率很低，但当镜下
5、干预如球囊扩张、内镜下乳头肌切 开及支架植入时其并发症的发生率升高到14%以上。 3.2 肝移植术 肝移植术可显著改善晚期胆汁淤积性肝病 患者的生存期。移植指征：生活质量不能耐受的失代偿期 肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、 反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命 短于1年的患者，应到肝移植中心进行评估。 胆汁淤积性肝病的治疗 3.3 血液净化治疗 胆汁淤积性肝病在不同程度上存在自身抗体及免 疫复合物，与疾病的发生发展有一定的相关性。此外，胆汁淤积导致 一些物质在体内蓄积，导致瘙痒等症状，甚至造成神经系统、心脏和 肾脏等器官的继发性损伤。利用血液净化技术，清除体内致
6、病物质和 有害物质，有可能改善病情或缓解症状。目前应用于胆汁淤积性疾病 治疗的人工肝支持手段主要有PE和MARS等方法，主要应用于胆汁淤积 性肝病患者出现重度黄疸或严重瘙痒症的治疗。应用血浆置换、血浆 吸附或分子吸附再循环等血液净化手段，可以明显缓解胆汁淤积的瘙 痒症状，对药物治疗无效或药物治疗禁忌的患者可考虑应用。尽管血 浆置换能够清除血液循环中的自身抗体和免疫复合物，但没有证据表 明血浆置换能改善自身免疫相关的胆汁淤积性疾病的病程和预后。可 缓解病情进展或作为肝脏移植的过渡性治疗。 3.4 中医中药及其他治疗 常见胆汁淤积性肝病的诊断及治疗 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性胆汁性肝硬化
7、（PBC） PBC是一种慢性胆汁淤积性疾病，病程呈进行性， 可延续数十年。不同患者病情进展的速度差异很 大。PBC患者可能出现疲乏、瘙痒和（或）黄疸症 状，PBC的诊断标志是出现AMA，阳性率超过90%； AMA对于诊断PBC的特异性超过95%。AMA一般采用 间接免疫荧光法检测，在我国AMA 1100支持 PBC诊断。非特异性ANA在至少30%PBC患者血清中 呈阳性。 原发性胆汁性肝硬化的诊断 PBC的诊断 需至少符合以下3条标准中的2条以上 。1 存在胆汁淤积的生化学表现，主要为AKP水平 升高。 2 特异性自身抗体 AMA滴度 1100（国内标 准），阳性率超过90%；AMA对于诊断P
8、BC的特异性 超过95%；M2型AMA（抗PDC-E2）；特异性ANA ：抗Sp100或gp210抗体。 3 组织学改变 典型改变为非化脓性破坏性胆管炎 以及小叶间胆管破坏。 特殊类型的原发性胆汁性肝硬化 部分患者AMA阴性，但临床表现、肝脏组织 学及自然史基本与典型AMA阳性PBC一致， 称之为AMA阴性PBC。这些患者抗核抗体和 （或）抗平滑肌抗体几乎均阳性。AMA阳性 与阴性人群在组织病理学、免疫学等方面 存在轻微差别。 原发性胆汁性肝硬化的治疗 UDCA 长期研究显示，UDCA1315 mg/（kgd）是PBC患者 的治疗选择。研究证实，接受标准剂量UDCA正确治疗超过 1020年的P
9、BC患者在提高长期生存率方面取得了良好效 果。PBC患者UDCA治疗后3个月，TBil、ALB、AKP、GGT、 AST、ALT改善最为显著，随访数月至1年，上述指标趋于 平稳。随访发现未出现不良结局的5年和10年生存率分别 为86和63。UDCA治疗6个月后的生化指标可以替代1年 后的生化指标而预测PBC的长期预后，有助于早期判断PBC 的预后，以及更早决定是否需尝试进行其他治疗。 TUDCA 有研究对TUDCA治疗PBC的疗效进行了探讨，表明服 用TUDCA可使胆汁酸池更大程度地向亲水性转化，可显著 改善PBC患者的生化学应答。 UDCA应答欠佳患者的治疗 研究发现，应答欠佳患者以皮肤、巩
10、膜黄染为主要主诉， 而应答较好者以体检发现肝功能异常为主。与生物化学完 全恢复正常的患者相比，生物化学部分改善患者的AKP和 TBil较高，组织学分期处于期的比例更多。应答欠 佳组患者GGT水平明显升高，同时伴高血清球蛋白血症及 IgG升高。这些特点均符合AIH的临床特征，因此对应答欠 佳的患者应考虑重叠AIH的可能。2009年欧洲肝病学会的 指南建议对UDCA生物化学应答欠佳的无肝硬化（组织学分 期13期）患者，可考虑给予UDCA联合布地奈德（69 mg/d）治疗。也有研究表明对于早期的对UDCA应答不佳的 PBC患者，联合应用苯扎贝特治疗可以改善胆汁淤积。中 国的研究表明联合应用非诺贝特治
11、疗UDCA应答不佳的患者 可以改善肝脏生化指标。 原发性胆汁性肝硬化的治疗 肝移植术 肝移植术可显著改善晚期PBC患 者的生存期。移植指征与其他原因所致肝 衰竭相同：生活质量不能耐受的失代偿期 肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性 细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、 肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于1年的 患者。 PBC治疗新进展 奥贝胆酸（OCA） 研究提示奥贝胆酸具有较好的 抗胆汁淤积、抗炎症和抗纤维化的作用。研究结 果提示与安慰剂相比，奥贝胆酸可显著降低UDCA 治疗反应不佳PBC患者的AKP、GGT和ALT水平，剂 量1050mg均有效。考虑奥贝胆酸引起的血生化 治疗反应在12个月非
12、盲扩展试验中持续存在，研 究人员仍在努力对奥贝胆酸长期使用的安全性和 有效性进行评估，奥贝胆酸有望成为PBC的新治疗 药物。 推荐意见 PBC患者，包括无症状患者，如有生化反应异常，应使 用UDCA1315 mg/（kgd）（A1）长期治疗（A1）。 TUDCA也有确定疗效（B2）；在疾病早期患者和生物化 学应答良好的患者，可观察到UDCA良好的长期效果（B1） ；这种生物化学应答应在治疗6月时评估（B1）；对于 如何治疗对UDCA生化学应答欠佳的患者，目前还没有达成 共识（B2），布地奈德、奥贝胆酸有望成为对UDCA应答不 佳患者的治疗选择（B2）；除外其他原因，表现为血清 胆红素水平超过1
13、03mol/L的疾病晚期患者或生活质量不 能耐受的失代偿期肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发 性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝 细胞癌而预期寿命短于1年的患者，应强烈建议行肝移植 术（B2）；AMA阴性PBC的诊断需要肝脏活检证实有PBC 典型的胆管损害特点，与AMA阳性PBC相比对UDCA的生化反 应无显著差别（B2）。 PBC-AIH重叠综合征 PBC-AIH重叠综合征的诊断 PBC-AIH重叠综合征的诊断见下表，符合PBC及AIH条件中的两条或两 条以上者诊断为PBC-AIH重叠综合征。另外还需注意AMA阴性的PBC- AIH 重叠综合征的存在。 PBC-AIH重叠综合
14、征的治疗 PBC-AIH重叠综合征的治疗推荐意见主要来 自PBC或AIH的回顾性、非随机研究结果。 对于PBC-AIH重叠综合征患者在使用UDCA治 疗时是否同时使用免疫抑制剂存在争议。 推荐意见 关于PBC-AIH重叠综合征的标准化诊断标准仍未 确定。现有的诊断标准供参考（B1）；一旦确 诊PBC，就应当考虑是否存在PBC-AIH重叠综合征 ，因为对治疗方案存在重要影响（B1）；对PBC -AIH重叠综合征患者，联合应用UDCA和糖皮质激 素是推荐治疗观点（B2），另一可选方案：开始 单独使用UDCA治疗，在一个适当的时间（如3个月 时），如果没有出现理想的生化应答，可以加用 糖皮质激素（B
15、2）。对于需要长期治疗患者，应 当考虑小剂量类固醇治疗（C2）。 原发性硬化性胆管炎（PSC） 原发性硬化性胆管炎的诊断 其特点是胆管炎症性、纤维化性过程，肝内外胆管均可受 累。此疾病可以导致不规则的胆道毁坏，包括多部位胆道 狭窄形成。PSC是一种进展性疾病，最终可以发展到肝硬 化和肝功能衰竭。PSC的病因仍不清楚，但是有证据表明 与遗传易感性有关。男女约为21，儿童老人均有发病 ，但诊断的平均年龄约40岁。超过80%的PSC患者伴发IBD ，在大多数病例中诊断为UC。 诊断标准如下：有AKP和GGT升高等胆汁淤积生化特征的患 者，MRCP、ERCP、经皮肝穿刺胆管造影显示典型的多灶性 狭窄和
16、节段性扩张的胆管改变，并除外继发性硬化性胆管 炎，即可以诊断PSC。建议对于疑似PSC的患者首先行MRCP ，不能确诊时可考虑内镜逆行胰胆管造影术。 特殊类型PSC 小胆管PSC 是PSC的一种变异形式，其特征为：具 有典型的胆汁淤积和PSC组织学改变，但胆管造影 正常。具有PSC临床和生化特点但胆管造影正常的 患者，推荐肝活检以除外小胆管PSC。 转氨酶不呈比例升高的PSC患者应进行肝活检以排 除或确诊合并自身免疫性肝炎。 考虑PSC的患者应检测血清IgG4浓度以排除IgG4自 身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎。 原发性硬化性胆管炎的治疗 研究结果表明UDCA可以改善PSC的生化指标，但对 于病死率及肝移植率无显著改善。 免疫抑制剂和（或）其他制剂未显示出对疾病的 活动性或PSC结局起到改善作用。（合并自身免疫 性肝炎的PSC成人患者可应用皮质类固醇和其他免 疫抑制药物来进行治
