甲状腺结节---.

《甲状腺结节---.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲状腺结节---.（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 甲状腺结节 流行病学 l一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊: 3%-7% 超声: 20%-70% 尸检: 约50% l女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检 查治疗史者甲状腺结节的患病率更高 l人一生中发生甲状腺结节的危险性为15% l绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5% 病因及分类 l增生性结节性甲状腺肿 l肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤 l囊肿 l炎症性结节 甲状腺结节的评估 美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 l直径1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤 , 因此均需要进行评估 l直径1cm的结节,如超声提示有可疑癌征象或 有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时 ,也需要进行

2、评估 l甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格 检查及实验室、影像学和细胞学检查 病 史 l年龄 l性别 l头颈部放射线检查治疗史 l结节大小、增长速度 l局部症状 l甲状腺功能异常相关症状 l家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、 MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardners综合征 体格检查 甲状腺结节： l数目 l大小 l质地 l活动度 l压痛 l局部淋巴结是否肿大 发现甲状腺结结时应重视的问题 发现甲状腺结节较坚硬、形状不规则或活动度差与周围组织粘连固定，伴有声 带麻痹和同侧颈淋巴结肿大等提示可能为恶性。临床可触及甲状腺结节， 但未能被超声检查等证实，严格意义上讲该类

3、结节不能被诊断为甲状腺 结节。无明显症状、体征，而在影像学检查时偶然发现的甲状腺结节，常 给临床带来困惑。不同单位有不同的处理意见。 a.现有的指南提出直径1cm的结节需进一步检查和评估。直径1cm的结节， 如超声发现癌疑征象、伴有相关淋巴结肿大，既往有头颈部放射线接触史等 也要进一步检查和处理; b.若无上述情况，则可暂不予外科处理，密切随访观察，如随访期间甲状腺结节 进行性增大或出现恶性征象应进一步检查和处理。而长期观察无变化的微小 甲状腺结节或囊性改变不需要进行外科干预。 提示恶性病变可能的临床证据 l有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结 节中，恶性为20%-50% l有甲状腺髓样癌或M

4、EN2家族史 l年龄小于20岁或大于70岁：年龄小于20岁 20%-50%孤立性结节为恶性，70岁以后出现 甲状腺癌者预后较差 l男性：男性恶性为8%，女性4% 提示恶性病变可能的临床证据 l结节短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出 血，其中10%为恶性；数周内结节明显增大 ，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性 l出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑 、发音困难、吞咽困难和呼吸困难 l结节质地硬、形状不规则、固定 l伴颈部淋巴结肿大 实验室检查 甲状腺功能检查 l绝大多数恶性结节患者甲功正常 l如果血清TSH低于正常且核素显像提示高 功能结节时，该结节几乎都是良性 实验室检查

5、甲状腺球蛋白（Tg）水平测定 l多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测 定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（CT）水平的测定 l对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族 史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态 下血清降钙素水平 实验室检查 血清TPOAb和TgAb检查 l是桥本甲状腺炎的临床诊断指标 l但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶 性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎 可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤 甲状腺超声检查 触诊与甲状腺超声检查比较 l通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm； 超声检查可发现小至2mm结节 l在体检时未触及结节者，50%超声检查可 发现结节 l体检

6、发现的孤立性结节中，50%超声检查 为多发性结节 高清晰甲状腺超声检查 l是评价甲状腺结节最敏感的检查方法 l不仅可用于判别结节性质，也可在超声 引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、 治疗和随诊 l报告内容应包括：结节的位置、形态、 大小、数目、结节边缘状态、内部结构 、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情 况 高清晰甲状腺超声检查 结节恶性变的特征： l微小钙化 l结节边缘不规则 l结节内血流信号紊乱 评价： 三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性 较低，29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断 恶性病变；如果同时存在2种以上特征或低回 声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病 的敏感性可提高到

7、87%-93% 高清晰甲状腺超声检查 低回声结节恶性变的特征： l结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的 肌肉中 l结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显 示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋 巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱 甲状腺核素显像 l惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法 l依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节” l“热结节”占10%，“冷结节”占80% l“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见；“ 冷结节”中恶性率5%-8%。 l当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显 像也表现为“冷结节”，故通过“冷结节”来 判断良恶性帮助不大。 甲状腺MR

8、I和CT检查 l在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵 。故不推荐常规使用 l在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是 用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值 甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC） l是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断 方法 l文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95% lFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助 于确定手术方案 FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 甲状腺细针吸取细胞学活检 FNAC可能因为不能获得满意标本而失败，原因 ： l 操作技术不够熟练 l 细胞病理学家经验不足 l 标本中细胞数目过少或是没

9、有细胞 l 标本被稀释或为囊性液体 甲状腺细针吸取细胞学活检 结果： l良性病变（70%） l恶性病变（5-10%） l疑似恶性病变 l不能诊断（5-15%） 甲状腺细针吸取细胞学活检 l对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲 状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤 泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋 巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断 l不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤 辅助检查 中国甲状腺疾病诊治指南 l所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者 都需行甲状腺超声检查 l甲状腺核素显像只对10左右的热结节有诊断 意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少 。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢

10、的患 者 l怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手 术或采用非手术方式治疗者均应进行FNAC 辅助检查 美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 l如血清TSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查 l当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解 结节的功能状态 lFNAC是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性 变可能影响FNAC的结果,建议超声引导下穿刺。如为有 功能结节，不须行细胞学检查 l不推荐手术前常规进行CT、MRI检查 判断甲状腺结节良恶性时须注意 l结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小 于1.0cm的结节中，恶性并不少见 l结节的良、恶性与结节是否可触及无关 l结节的

11、良、恶性与结节单发或多发无关 l结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关 治疗 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特 征和FNAC的结果而定 l恶性结节的处理 l良性结节的处理 l可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 l儿童甲状腺结节的处理 l妊娠期间甲状腺结节的处理 甲状腺恶性结节的处理 l 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术 l甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎 都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的， 故应选用综合治疗的方法 l甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊， 应采用化疗或放疗 良性结节的处理 l绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗 l需要随诊，每6-12月随诊一次 l甲状

12、腺超声检查，必要时重复FNAC l只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗 良性结节的几种治疗方法 lL-T4抑制治疗 l手术治疗 l超声引导下经皮酒精注射（PEI） l放射性131碘治疗 L-T4抑制治疗 目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生 l总体效果不理想：20%甲状腺结节较前缩小， 停药后可重新变大。 l不良反应明确 l不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结 节 l如果L-T4治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，或 结节反而增大者，需要重新进行FNAC L-T4抑制治疗 适用于： l生活在缺碘地区 l结节体积小，且年纪轻 l结节功能非自主 不适于： l血清TSH水平1mU/L且年龄大

13、于60岁的男性患者 l绝经后妇女 l合并心血管疾病 l合并骨质疏松 l合并全身性疾病 手术治疗适应症 l甲状腺结节患者出现局部压迫症状 l伴有甲状腺功能亢进 l结节进行性增大 lFNAC提示可疑性癌变 超声引导下经皮酒精注射 l是一种微创性治疗甲状腺结节的方法 l主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变 l本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多 次治疗方能取得较好的效果 l实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要 在除外了恶性变之后，才能实施 放射性131碘治疗 l目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能 状态 l有效性高达80%-90%。 l适用于 自主

14、性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者 l不适于结节巨大者 l禁用于妊娠和哺乳期妇女 可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 l甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确 诊断者，应重复FNAC检查，可使30-50%的患者 明确。 l重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、 固定者，需手术治疗 儿童甲状腺结节的处理 l儿童甲状腺结节相对少见 l恶性率高于成年人，甲状腺癌占15 l对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查 l当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性 病变时，应采取手术治疗 妊娠期间甲状腺结节的处理 l妊娠期间

15、发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状 腺结节的处理相同 l妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131 碘治疗 lFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行 l恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术 较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行 l如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手 术，应尽量安排在产后进行 病例讨论 病 例 女性，65岁 体检发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm，质 中，活动可，无压痛 我们最关注的问题 结节的性质 及病因 良性 or 恶性 甲状腺的功能状态 问诊 重点关注： 年龄 性别 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状 头颈部放射线检查治疗史 家族史：甲

16、状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2 型等 碘的摄入情况 局部症状 压迫气管：呼吸困难 ，颈部过伸或仰卧明 显 压迫食管：吞咽困难 压迫喉返神经：声音 嘶哑 压迫上腔静脉：见于 胸骨后甲状腺肿的患 者 上腔静脉综合症 甲状腺功能异常的相关症状 一般状况 循环 消化 神经精神 运动骨骼 生殖 询问病史的结果 无甲状腺恶性疾病的高危因素 无特殊的家族遗传疾病史 无甲状腺功能异常的相应临床表现 体格检查（1） 应重点关注：(甲状腺本身） 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局 部淋巴结肿大等。 患者的结果：甲状腺度大，质地偏韧， 表面不平，右叶可及1cm左右质中结节、无 压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。 体格检查(2) 全身状况 有无特殊的面容 皮肤的弹性、湿度 声音是否嘶哑 血压、心率 水肿 等 辅助检查 化验检查 甲状腺功能检查：正常 TPO-Ab、TG-Ab：弱阳性 辅助检查 影像学 B超：发现甲