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1、南京军区总医院 解放军肾脏病研究所南京军区总医院 解放军肾脏病研究所 俞雨生俞雨生 腹膜透析过程中腹膜透析过程中 应以注意的临床问题应以注意的临床问题 提 要提 要 透析充分性认识问题透析充分性认识问题 PDPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症 糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方 如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率 NKF-DOQINKF-DOQITM TM: Guidelines : Guidelines Adequacy RecommendationsAdequacy Recommendations Clearance Guidelin
2、es for CAPD - Kt/V 2.0 and - Cr Cl 60 L/week/1.73 m2 BSA Guidelines for APD (CCPD) patients - Kt/V 2.1 and - Cr Cl 63 L/week/1.73 m2 BSA Monitoring Adequacy for Patients on PD Clearance guidelines should be achieved and documented a minimum of twice per year Residual Renal function should be measure
3、d every four months NKF DOQI Guidelines for PD Adequacy, Am J Kidney Dis, 1997 Lo et al(ISPD 2001) 322例CAPD病人按KT/V随机分为 1.5-1.7、1.7-2.0及2.0三组 三组的2年生存率并无明显差异 ，但在1.5-1.7组退出的病例较多 ADEMEX study ADEMEX study ADEMEX study 充分透析不仅是指充分清除小分子充分透析不仅是指充分清除小分子 溶质，达到目标溶质，达到目标Kt/VKt/V和和CcrCcr值，而且更为值，而且更为 重要的是要维持最佳的重要
4、的是要维持最佳的液体平衡液体平衡。 ADEMEX ADEMEX 的的意义意义 我们需要更多的注意病人的液体状态 、心血管疾病、炎症情况、新型腹透液 和新的透析整体方案 透析清除率一旦达到某种水平，再增 加透析剂量并不一定对预后带来任何益 处 DOQI的目标值设定的过高，需要重新 审定 腹膜KT/V达到1.7可能已经足够，无 需为追求所谓的理想指标而将腹透程序 复杂化 ADEMEX ADEMEX 的的意义意义 提 要提 要 透析充分性认识问题透析充分性认识问题 PDPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症 糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方 如何减
5、少病人掉队率如何减少病人掉队率 CVSCVS合并症的发生率并不较合并症的发生率并不较HDHD少，甚至还高少，甚至还高 平均血压较平均血压较HDHD患者高患者高 使用降压药物的种类及剂量较使用降压药物的种类及剂量较HDHD高高 透析初期透析初期35%35%发生心衰发生心衰 UCGUCG检查约检查约75%75%合并有心肌病变合并有心肌病变 CHFCHF的发生率以的发生率以7%/7%/年的速度增长年的速度增长 CVCV合并症已成为透析失败及病人死合并症已成为透析失败及病人死 亡亡 的重要因素之一 的重要因素之一 PDPD对对CVSCVS的影响的影响 体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常导致以下
6、现体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常导致以下现 象：象： 左心室体积左心室体积(left ventricular (left ventricular mass,LVMmass,LVM) )增大，其均值达增大，其均值达158g/M2158g/M2 ，明显高于正常人群，通常还伴有室间隔增厚以及主动脉增宽等征象，明显高于正常人群，通常还伴有室间隔增厚以及主动脉增宽等征象 大多数患者合并有高血流动力学状态的征象，尤以舒张期改变最为大多数患者合并有高血流动力学状态的征象，尤以舒张期改变最为 明显，主要表现在舒张未期左室直径增大，左心室容量明显，主要表现在舒张未期左室直径增大，左心室容量/ /体积
7、比例的下体积比例的下 降，左心室的顺应性降低降，左心室的顺应性降低 发现钠离子排泄量不仅与收缩压和舒张压呈负相关外，也与存活率发现钠离子排泄量不仅与收缩压和舒张压呈负相关外，也与存活率 有明显的关系有明显的关系 EAPOSEAPOS对一组无尿的对一组无尿的APDAPD患者的前瞻性研究不仅观察到类似的现象，患者的前瞻性研究不仅观察到类似的现象， 同时还发现肌酐清除率的改变与预后无关同时还发现肌酐清除率的改变与预后无关 *与0月比较 ，P0.05 #与12月比较 ，P0.05俞雨生等，2006（待发表） # # 与0月比较 ， P 750 mL 60 L/wk 60 L/wk P = .58 Br
8、own E, JASN 2003;14:2948-2957. PDPD作为纠正容量失衡的一种治疗作为纠正容量失衡的一种治疗 方式，其作用还未受到人们的普遍重视。由于方式，其作用还未受到人们的普遍重视。由于 临床运用不合理，常常导致不少患者在透析过临床运用不合理，常常导致不少患者在透析过 程中容量负荷超载及顽固性高血压，这些因素程中容量负荷超载及顽固性高血压，这些因素 是导致是导致CVDCVD及及PDPD中断的重要因素之一中断的重要因素之一 Decreased Decreased RRFRRF Time on Time on dialysisdialysis LowLow DPI DPI New
9、 New homeostasishomeostasis High RRFHigh RRF High DPIHigh DPI AdequateAdequate Well Well nourishednourished Start PDStart PD deathdeath inflammationinflammationCVDCVD Increased Increased PCRPCR InfectioInfectio n, etcn, etc MalnutritionMalnutrition Volume overload 容量负荷增加容量负荷增加 高血压高血压 贫血贫血 继发性甲旁亢继发性甲
10、旁亢 心肌纤维化和钙化心肌纤维化和钙化 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 植物神经紊乱植物神经紊乱 此外，冠心病、铝、铁中毒、此外，冠心病、铝、铁中毒、B2B2微球蛋白沉积微球蛋白沉积 、糖尿病等也可以促进心血管系统合并症的发生、糖尿病等也可以促进心血管系统合并症的发生 导致导致CVSCVS病变的因素病变的因素 低盐饮食，恰当限水低盐饮食，恰当限水 利尿剂利尿剂 调整透析处方调整透析处方 多聚糖透析液多聚糖透析液 低钠透析液低钠透析液 CVS合并症的预防 盐及水的摄入盐及水的摄入 透析初期合并有透析初期合并有RRFRRF的患者，只要血压正常的患者，只要血压正常 ，每天食盐不超过，每天食盐不超过6 67
11、g7g（100100120mEq120mEq钠）钠） 根据尿量决定饮水量根据尿量决定饮水量 当当RRFRRF下降、透析时间下降、透析时间1 1年或高腹膜转运年或高腹膜转运 以及以及APDAPD的患者必须适当限制钠盐摄入，每日的患者必须适当限制钠盐摄入，每日 钠盐摄入钠盐摄入3g3g 利尿剂利尿剂 只要只要PDPD患者尿量患者尿量100ml/100ml/天，就应该常天，就应该常 规使用利尿剂，以增加利钠排水。药物以规使用利尿剂，以增加利钠排水。药物以 袢利尿剂为首选，但其剂量应根据患者的袢利尿剂为首选，但其剂量应根据患者的 利尿反应来定利尿反应来定 当利尿反应较差时（尿量当利尿反应较差时（尿量1
12、00ml/24h100ml/24h） ，可静脉使用袢利尿剂，可静脉使用袢利尿剂 调整透析处方调整透析处方 当腹透患者当腹透患者RRFRRF丧失或对利尿剂反应较差时丧失或对利尿剂反应较差时 ，应及时行，应及时行PETPET并调整透析处方及留腹时间并调整透析处方及留腹时间 若调整后透析液超滤量若调整后透析液超滤量1250ml/1250ml/天或超滤天或超滤 量量400ml/4h400ml/4h时，可以使用高渗透析液来增加时，可以使用高渗透析液来增加 透析液超滤量减少体内容量负荷透析液超滤量减少体内容量负荷 多聚糖透析液（多聚糖透析液（icodextrinicodextrin） 大分子（葡萄糖大分子
13、（葡萄糖1010倍）倍） 腹腔停留时间长（腹腔停留时间长（1212小时）小时） 不吸收，不发生肥胖，也不会出现不吸收，不发生肥胖，也不会出现 糖基化终末产物沉积糖基化终末产物沉积 超滤功能下降者超滤功能下降者 心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定 高腹膜转运者高腹膜转运者 低钠透析液低钠透析液 在葡萄糖浓度分别为1.36%及 2.27%的透析液中将钠含量调整为 120mmol/L，除其钠浓度低于普通透析液 （132mOsm/L）外，渗透压浓度接近或略 高于血液渗透压(分别为322mOsm/L及 372mOsm/L) 提 要提 要 PDPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症 糖尿病患者的腹
14、膜透析糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方 如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率 患病率患病率 T1DMT1DM： 0.570.571010万万（19961996年）年），全国全国约约3 30000万万 T2DMT2DM： 197919791.001.00 199619963.213.21 200220024 4.37.37 年增年增 0.1 0.1以上以上, ,全国全国约约40004000万万 具有独特的临床病理生理改变具有独特的临床病理生理改变 年龄大、病程长年龄大、病程长 病情涉及范围广病情涉及范围广 合并症多合并症多 小血管、小血管、LVHLVH、NSNS病变
15、及脂质代谢紊乱病变及脂质代谢紊乱 透析过程中的顽固性高血压不仅发生率高，而且更难控制透析过程中的顽固性高血压不仅发生率高，而且更难控制 残余肾功能也较非残余肾功能也较非DNDN病人丧失的更快病人丧失的更快 由于长期的饮食控制，营养状态普遍较由于长期的饮食控制，营养状态普遍较 透析液本身对疾病的发展有促进作用透析液本身对疾病的发展有促进作用 在治疗过程中常常出现的高粘滞状态而诱发或加重栓塞病变在治疗过程中常常出现的高粘滞状态而诱发或加重栓塞病变 俞雨生等，2006 待发表 俞雨生等，2006 待发表 糖尿病肾病是一个糖尿病肾病是一个特殊群体特殊群体，应与，应与 其它其它ESRDESRD区别对待，尤其要把握好区别对待，尤其要把握好PDPD的适的适 应症应症 年龄年龄 有无有无CVSCVS及小血管合并症及小血管合并症 营养状态营养状态 残余肾功能状况残余肾功能状况 血糖控制情况血糖控制情况 提 要提 要 PDPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症 糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方 如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率 存在问题存在问题 透析剂量缺乏个体化透析
