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1、头晕/眩晕的 鉴别诊断与治疗 Differential diagnosis and treatment of dizziness and vertigo 海军总医院神经内科 戚晓昆 13910797081 bjqxk Outlines l一、头晕/眩晕概述 l二、头晕/眩晕的概念及症候 l三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 l四、头晕/眩晕的诊断流程图 l五、头晕/眩晕的治疗 一、头晕/眩晕概述 l1.发生率：江苏省流调6岁以上人群达4%-10%, 老年人可达20%,内科门诊/急诊5%-10%,神经科 与耳科门诊可达10%-30%。 l2.不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常 不同,相异
2、较大. l3.诊断的重要性： 生死悠关， 决定着治疗方法的选择 l4.病例 病例1 l患者男性，69岁。 l主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶 心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目 前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血 不足，服药后渐渐好转。 l查体：神经系统未见异常。 l查头颅CT、心电图未见异常。 病例2 l女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐 60年，近2 天再次发作”而就诊。 l60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时 伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂
3、意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作 不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次 发作2-3小时，休息后可缓解。 l头颅MRI: 脑腔隙存在 l长期诊断为椎基底动脉供血不足 二、头晕/眩晕的概念及症候 l2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕 (dizziness)的描述：“It is crucial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective
4、 symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.” Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203. “头晕 dizziness ”的相关概念 l头昏 light-headedness l头晕 狭义,非眩晕 l眩晕 vertigo l晕厥前状态 presyncop
5、e l晕厥 syncope l不稳 unsteadiness l跌倒 falling 头晕广义 广义地说,头晕包括各种” 晕”的概念,狭义而言头晕 不包含眩晕. 二、头晕/眩晕的概念及症候 二、头晕/眩晕的概念及症候 l头昏,头沉 l大脑不清晰感 l头胀 l头重脚轻 l无旋转感 l不稳感 l100%均有体验 头晕狭义 眩晕 l睡眠障碍 l食欲改变 l心血管症状 l消化道症状 恶心 呕吐 l运动错觉 l旋转感：翻江倒海 l摇摆不稳， l波浪起伏 l下落感 l不敢睁眼 l眼震 l共济失调 l可伴定位体征 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY
6、2001;56:436 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 我院神经内科门诊605例头晕的病因分析 l后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) l良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%) l神经症 120例(19.83%) l高血压病 120例(19.83%) l偏头痛 29例(4.79%) l其他： 56例 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 我院神经内科门诊367例眩晕病因分析 l良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) l后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) l偏头痛
7、 31例( 8.4%) l高血压病 18例( 4.9%) l神经症 17例( 4.6%) l颈椎病 4例( 1.1%) l梅尼尔 4例( 1.1%) 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 头晕及眩晕的少见原因 l美尼埃病 l前庭神经(元)炎 l颈性眩晕/头晕环枢椎畸形、颈肌紧张 l中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 l1.良性发作性位置性眩晕-耳石症 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo) 临床特点 头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐； 每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内 发作时是眩晕，不发作时可为头
8、晕或昏沉感； 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 诊断依据：Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位 诱发试验可呈阳性 BPPV的机制 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 l2.后循环缺血椎基底动脉供血不足(国外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI) 诊断依据 多有动脉粥样硬化的病因，“三高” 起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h； 症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口 周麻木等。 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”； 有颅内外动脉粥样硬化的证据； 检查时方法很重要：MRI的DWI像。 三、常见的头晕/
9、眩晕病因及临床表现 2.后循环缺血 l患者 72岁 男性 l主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 l患者于入院前日晚9时出现心慌、胸闷，伴双 侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，症状渐减轻 ，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查 时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位 变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无 明显伴随症状。 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无 神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 lCT检查结果正常。 l如何诊断？ l诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法 复位，但症状无明显好
10、转。三日，患者感周身 大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出 现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查 ？ l应该进行MRI检查,除外脑干梗塞 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 l偏头痛性眩晕/头晕(migrainous vertigo) 偏头痛等位症 女:男=4-5:1,任何年龄, 老年易误诊为VBI. 临床特点： 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐， 畏声,畏光,喜静,烦糙。 少数有短暂意识模糊。 可有视物模糊. 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 l偏头痛性眩晕/头晕(migrainous vertigo) 临床特点： 发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)， 一般经过休息后或睡眠
11、(次日)好转。 无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性 。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变 ： 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 l精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) 临床特点：Case “眩晕”或头晕几乎天天存在,呈持续性无变化， 伴随症候多躯体化症状, 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意穷尽检查和治疗 应行精神状态评估。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann In
12、tern Med, 2001, 134:823-832. 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 梅尼埃病(Mnire disease) 临床表现：“四主征” 眩晕：反复发作，每次数小时； 听力减退：随发作次数而明显； 低调耳鸣； 耳内胀满感。 辅诊 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降 少见的头晕/眩晕病因及临床表现 前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫 血流速度快=VBI？ TCD 少见头晕/眩晕病因及临床 表现 颈性眩晕或
13、颈性头晕 X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生=颈椎病？ 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年 龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙 狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因 转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈 后TCD检查。 结果：136例有PCI症状
14、，也只有12例(9.6%)有ECVA受压 。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108 例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比 ,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状 颈椎病不是VBI的主要病因 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 头晕/眩晕症候 意识丧失 头晕狭义 周
15、围性眩晕 心源性,血管抑制性,反射性,脑源性PCI,偏头痛 眩晕 眩晕伴中枢受累症候 晕厥 癫痫 老年人 中青年人 原发,继发颅内病变 偏头痛头晕,高血病,精神性头晕 同中青年,老年失衡,低血压,药物性,营养性, 变性病,系统性疾病如贫血,甲低 PCI,VBA-TIA,偏头痛眩晕,路 易体痴呆. 脑卒中,脑占位,炎性,脱髓鞘 良性发作性位置性眩晕 耳鸣,耳内胀满感 长时间:24小时,周,月 短时间:数分钟至24h 与特定体位无关有听力减退 特定体位诱发 无听力减退 有感染 梅尼埃病 迷路炎,中耳炎 无感染 有/无上感前庭神经元炎 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例1 l患者男性，69岁。 l主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶 心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目 前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血 不足，服药后渐渐好转。 l查体：神经系统未见异常。 l查头颅CT、心电图未见异常。 BPPV 病例1 l患者男性，69岁。 l主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶 心，随又躺下，再起时，又
