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1、妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders pregnancy 甘肃省妇幼保健院 何晓春 本病占母死亡率15，孕产妇第二大死因 围产死亡率及致病率的主要原因 发病率为68，多发生于妊娠20周以后 是由于全身小动脉痉挛，致各脏器灌注引起的一 系列特异的症候群（水肿、高血压、蛋白尿头 晕、头痛、眼花、黄疸抽搐昏迷） 一、概 述 二、分 类 分类分类 临床表现临床表现 妊娠期妊娠期 高血压高血压 BP140/90mmHg BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后，妊娠期首次出现，并于产后1212周恢复正常周恢复正常 ；尿蛋白（；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减
2、少，产）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产 后方可确诊。后方可确诊。 子痫前期子痫前期 轻轻 度度 BP140/90mmHg BP140/90mmHg，孕，孕2020周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白300mg/24h300mg/24h或或 （+ +）。可伴有上腹不适、头痛等症状。）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 重重 度度 BP160/110mmHg BP160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白2g/24h2g/24h或（或（+）；血肌酐）；血肌酐 106mol/L106mol/L；血小板；血小板100100；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDHLDH升高）升高） ；血清；血清A
3、LTALT或或ASTAST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍 ；持续性上腹不适。；持续性上腹不适。 子子 痫痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压慢性高血压 并发并发 子痫前期子痫前期 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 300mg/24h300mg/24h；高血压孕妇孕；高血压孕妇孕2020周前突然尿蛋白增加，血压进周前突然尿蛋白增加，血压进 一步升高或血小板一步升高或血小板100100 妊娠合并妊娠合并 慢性高血压慢性高血压 BP140/90mm
4、Hg BP140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕2020周以前或孕周以前或孕2020周后首次诊断高周后首次诊断高 血压，并持续到产后血压，并持续到产后1212周后周后 三、诊断 根据病史、症状与检查结果，即可 作出诊断。关键在于正确估计病情的严 重程度，器官损伤情况，有无并发症及 凝血功能障碍。 （一）病史 了解患者有无妊娠期高血压疾病高危因素 （1）精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊 乱者；贝贝亲育儿网 （2）寒冷季节或气温变化过大时 （3）年轻初孕妇或高龄初孕妇 （4）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇 （5）贫血、低蛋白血症者 （6）体重指数大于0.24者 （7）子宫张
5、力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及 葡萄胎） （8）家族中有高血压史 详细询问患者于孕前及妊娠20周前有 无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽 搐等征象 既往有无原发性高血压、慢性肾炎及 糖尿病 此次妊娠经过，出现异常征象的时间 （二）临床表现 1. 高血压 若初测血压有升高,需休息1小 时后再测,以真实反映血压情况, BP140/90mmHg 注意点：手臂应平心脏水平，动态观察 血压应采取同一位置和同侧手臂，妊娠期 测左臂为宜 2. 蛋白尿 蛋白尿是妊娠期高血压疾病的 重要客观指标,尿蛋白的量往往随着病 情的加重而加重. 注意点：取中段尿测定，以免白带污染所 致 假阳性，定性诊断蛋白尿最好两次
6、，重 症患者应24h尿蛋白定量。 3. 水肿 妊娠水肿为凹陷性水肿,由踝 部开始,卧床休息12h后,水肿不消退,同 时应注意水肿不明显,但孕妇体重每周 增加0.5Kg,表明有隐性水肿 注意：突然体重增加，系液体异常的潴留 。应与生理性、心源性、肝源性和肾源性 水肿相鉴别。妊娠期高血压疾病之水肿无 特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病 的诊断标准及分类依据。 4.自觉症状 妊娠期高血压疾病初起仅血压 升高,患者可能完全没有自觉症状,待病情发展 到一定程度,会自觉头痛、眼花、视物不清、 胸闷、上腹痛等症状，表示病情严重，应诊 断为子痫前期 注意点：头痛特别严重者应作神经反射检查 ， 膝腱反射多亢进
7、 5.子痫发作 妊娠高血压疾病患者发生抽 搐或昏迷称为子痫，是中枢神经系统缺血 缺氧的表现。多数在子痫前期基础上发作 ，也可不经过子痫前期阶段而突发子痫。 子痫发作过程中可能发生唇舌咬伤、吸入 性肺炎及坠地损伤等。 特别注意：发作状态、频率、持续时间 及间隔时间，抽搐次数与持续时间与病情 的严重程度呈正相关 子痫多发生在妊娠晚期及临产前 ，称为产前子痫 部分发生在分娩过程中，即产时 子痫 产后2472h内发生称为产后子痫， 一般发生较少 子痫抽搐可分为四期： 侵入期：先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧， 眼球固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的 微微抽动。约10秒左右。 强直期：两臂屈曲，
8、双手紧握，眼球上翻，牙关紧 闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此 期约20秒。 抽搐期：发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动 ，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时 12分钟。 昏迷期：抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复 ，有鼾声，青紫消退，呈昏迷状态。 院内子痫发生的原因： 产时因产程停滞静滴缩宫素 一夜未眠半夜急诊 临产后发现血压升高未及时处理 产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作 产后血压升高未被重视 剖宫产术后麻醉药物效力过后未及时止痛 产程进展欠顺利，分娩后放松警惕 子痫的诱发因素: 无产前检查 33% 未按时产前检查 23% 未及时诊断 7.0% 产前检查正常,产时
9、产后子痫 17% 硫酸镁用量未达到有效血镁浓度 20% (丛克家编著) （三）辅助检查 1. 血常规、血粘度检查 测定 Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘 度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血浆粘度 大于1.6和血细胞比容0.35，提示血粘度增 加及血液浓缩存在。 2.尿液检查 尿量 10001600ml/24h，每小时30ml 蛋白尿 尿蛋白5g/24h提示病情（子痫 前期）严重 尿比重 尿比重1.020提示尿液浓缩及血 液浓缩 尿沉渣 上皮细胞管型可见于子痫前期和 子痫 3.肝肾功能与电解质检查 测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿 素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况 血电解质、CO2结合力
10、的测定可了解组织的 缺氧状态及早发现酸中毒。 4.凝血功能的测定 子痫前期重度患者应测定血小板、凝 血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副 凝试验（3P）等，了解有无凝血功能异 常。 5.眼底检查 眼底改变是反映妊娠高血压疾病严重程度 的一项重要标志。 眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动 静脉管径之比可由正常的2:3变为1:2、1:3或 1:4,可见反光增强、絮状渗出物。 严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致 患者视物模糊或失明。 6.其他检查 心电图、超声心动图可了解心功能 常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状 况及胎儿成熟度检查 四、鉴别诊断 慢性高血压病 慢性高血压病的主要病理变化包 括血管
11、病性高血压病，原发性高血压病、肾血管性 高血压病。 内分泌性高血压常见糖尿病、原发性醛固酮病、 嗜铬细胞瘤 结缔组织疾病常见于狼疮、硬皮病及多囊肾等。 注意：慢性高血压病一般在孕前或妊娠20周前已存 在，但嗜铬细胞瘤常于妊娠期发作血压升高、头痛 等症状，易与妊高征相混。 高血压脑病、蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别 高血压脑病高血压脑病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 主要病因主要病因 子痫及其他病子痫及其他病 颅内动脉瘤动静脉颅内动脉瘤动静脉 高血压病高血压病 因的高血压因的高血压 血管畸形血管畸形 颅压增高颅压增高 急剧、消失快急剧、消失快 迅速、明显迅速、明显 明显明显 血血 压
12、压 极高极高 多正常多正常 可升高可升高 意识状态意识状态 一过性昏迷一过性昏迷 清晰或短时昏迷清晰或短时昏迷 持续性深昏迷持续性深昏迷 神经功能神经功能 少有少有 肢体轻瘫肢体轻瘫 常见偏瘫常见偏瘫 障碍障碍 病理反射病理反射 少有少有 一般不出现一般不出现 两侧出现两侧出现 脑膜刺激征脑膜刺激征 无无 很明显很明显 多存在多存在 抽搐抽搐 似癫痫大发作似癫痫大发作 少有少有 有有 五、妊娠期高血压疾病 对母儿影响 （一）对孕产妇的影响 妊高征心脏病 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑出血 急性肾功能衰竭 HELLP综合征 产后出血 产后血循环衰竭 （二）对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内
13、发育迟缓 死胎、死产 早产 新生儿窒息 新生儿死亡 六、妊娠高血压疾病的治疗 (一)治疗原则 解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善 微循环，防止并发症的发生。 加强母胎监测，确保母胎安全。 促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠 , 降低围产儿死亡率。 （二）一般治疗 加强孕期保健 对有妊高征好发因素的 孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。 卧床休息 应嘱左侧卧位，每天1012h。 饮食 应摄入足够的蛋白质、维生素，补充 铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生 低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐 避免常规使用利尿剂 （三）子痫前期轻度的处理 休息为主，减少日间活动；每日卧床休息1012h； 产前检
14、查每周12次； 每日测血压3次，尿蛋白检查1次，隔日测体重； 不用降压药； 加强胎儿宫内情况； 一般在门诊治疗，也可住院观察； 37周后可终止妊娠； 小剂量镇静剂 （四）子痫前期重度的治疗 应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降 压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠 1. 解痉 是治疗子痫前期重度的主要方法，可 以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状， 控制和预防子痫的发作。 硫酸镁是首选的解痉药物 1.作用机制: 抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及乙酰胆碱 的释放，阻断神经肌肉间的传导。 降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制 抽搐发生。 降低对血管紧张素的反应性。 促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生。 解除子宫胎盘血管痉挛。 2.硫酸镁药理作用： 硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低
