如何正确选用口服降糖药物教材

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1、 如何正确选用口服降糖药物 ? 中南大学湘雅二医院代谢内分泌研究所 刘石平 口服药物的应用对象和时机（一） v什麽时候应用口服降血糖药物？ 1）2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6 周效果不好时使用(约有20%可良好控制） 2）初次发现的2型糖尿病如果血糖超过 11.1mmol/L。可在饮食和运动的配合下立即开 始使用口服药物（近来也建议胰岛素治疗） 3）1型糖尿病在饮食、运动和胰岛素治疗的情 况下，血糖仍控制不理想或有波动时 口服药物的应用对象和时机（二） v什麽情况下不用口服药治疗？ 1）1型糖尿病 （单用） 2）2型糖尿病口服药物无法控制血糖时 3）2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变

2、等 4）糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、 严重感染等 5）糖尿病患者中等以上手术 6）糖尿病妊娠、分娩。 口服药物种类（一） v口服降糖药物主要有五个不同的类型： 磺脲类降糖药物 双胍类降糖药物 餐时血糖调节剂-诺和龙、唐力 a-葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 v现在在临床上根据不同药物对血糖水平的影响 ，以及产生低血糖的危险性，这些药又可以被 分为“降糖药物“及“抗高血糖药物“ 磺脲类降糖药物的作用机制、适应证 、禁忌证或不适应证 v作用机制：刺激体内胰岛素分泌，增加身 体内其他组织对胰岛素作用的反应 (GluT4)。 v适应证：2型糖尿病用饮食和运动治疗血 糖控制不理想者。 磺脲类降糖

3、药物的禁忌症或不适应证 ： 1.1型糖尿病； 2.2型糖尿病细胞功能衰竭者； 3.2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱（如酮症酸中 毒或高渗性昏迷）； 4.2型糖尿病病人伴应急状态者（如严重感染、急 性心肌梗死、严重创伤及手术期间和妊娠及哺乳 期； 5.已有明显心、肝、脑、肾、眼部并发症者； 6.对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者。 磺脲类药物的种类 v第一代甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。因其 作用时间长，副作用大、目前已很少选用。 v第二代格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美 吡达、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列 波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平） v第三代格列美脲（迪北、亚莫利） 磺脲类降糖药

4、物的主要特点及应用 名 称片剂量（ mg） 剂量范围 （mg） 服药次数 每天 作用时间 （h） 肾脏排泄 （%） 第一代 D860500500-30002-36-12100% 氯磺丙脲250100-500160 第二代 优降糖2.5-51.25-201-216-2450 美吡达52.5-301-212-2489 达美康8040-2401-212-2480 格列喹酮3030-1801-25 第三代 格列美脲11-8110-2060 磺脲类药物作用强弱比较 v常见的磺脲类降糖药物的强弱比较依次为 亚莫利：格列美脲 优降糖：格列苯脲 美吡达：格列吡嗪，迪沙片等 达美康：格列齐特 糖适平：格列喹酮

5、D860： 磺酰脲类的选择： 要考虑药物的作用强度、作用时间长 短、代谢及排泄途径、不良反应、病人年 龄、活动强度等。 长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙 脲（已不用）、瑞易宁、格列美脲。 中效：达美康、克糖利、糖适平（对 肾脏影响较轻）。 短效：D860、美吡达 磺脲类药物的降糖特点 v适合比较消瘦的2型糖尿病患者。 v降糖作用相对较强，容易发生低血糖。 v可以发生失效。 v可以出现过敏现象。 磺脲类药物的失效 v原发性失效：初次使用就没效。 v继发性失效：起初有效，后来渐渐没效。 v失效后怎麽办？ 联用其他药。 换更强的磺脲药。 胰岛素治疗！ 磺脲类药物的临床应用（一） v目前临床上应用的绝

6、大多数是第二代磺脲类药物，其 特点为：1）降糖强度是第一代磺脲类的数十倍乃至数 百倍，因而剂量减少。2）毒副作用明显降低。3）作 用时间均为中长效，每天用药1-2次。4）较少受其他药 物影响而引起低血糖。5）失效率低于第一代。6）具有 降血糖以外的作用：调节血脂、减少血小板的粘附与聚 集、降低血液粘稠度、逆转糖尿病病人血管基底膜的 增厚等。 磺脲类药物的临床应用（二） v从理论上说各种药物的降糖机制基本一致，虽存在作用 强度的差别（格列美脲最强），但作用强的片剂量较小 ，作用弱的片剂量较大，因而相同片数的各种磺脲类药 物临床效能大致相同，各种磺脲类药物最大剂量时降糖 作用也大致一样。建议从小剂

7、量开始，早餐前半小时一 次服用，根据血糖逐渐增加剂量，剂量大时改为早、晚 餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。 磺脲类药物的临床应用（三） v虽然一般参考书均列出了各种磺脲类药物每天 的剂量范围，但一般每天剂量用到4片，若血糖 控制仍不理想则宜加用其他口服降血糖药及/或 胰岛素，进一步增加磺脲类药物的剂量往往降 糖作用不一定增加，反而容易出现继发失效。 磺脲类药物的临床应用（四） v各种第二代磺脲类药物大同小异。一般来说，格列本脲 作用强、价廉，但容易引起低血糖，老年人及肝肾心脑 功能不好者慎用；格列吡嗪、格列齐特、格列波脲和格 列喹酮作用温和，较适用于老年人；轻度肾功能减退（ 肌酐清除率60

8、ml/min）几种药物均仍可使用，中度肾 功能减退（肌酐清除率30-60ml/min）宜选用格列喹酮 ，重度肾功能减退（肌酐清除率30ml/min）格列喹酮 也不宜选用。 其他药物对磺脲类药物作用的影响 v增强磺脲类药物降糖作用的药物：水杨酸制剂 、消炎痛、磺胺类、青霉素、氯霉素、酒精、 雷尼替丁、西米替丁、抗凝药物、丙磺舒、别 嘌呤醇、安妥明、受体阻滞剂、利血平、呱已 啶、可乐宁等。 v降低磺脲类降血糖作用的药物：苯巴比妥、利 福平、噻嗪类利尿剂、呋塞咪、糖皮质激素等 双胍类药物作用机理 v(1)抑制肠吸收葡萄糖。口服降糖灵后可改善 口服葡萄糖耐量，但对静脉葡萄糖耐量试验无 影响，且口服后血

9、浆胰岛素浓度不高，故非刺 激胰岛素释放所致，可能是抑制肠对葡萄糖的 吸收。 v2)增加周围组织利用葡萄糖。双胍类降糖药可 增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性，加强胰岛素 与受体结合后进入细胞的作用。增加周围组织 对胰岛素的敏感性。 v(3)抑制肝糖异生，抑制肝糖输出。 v(4)对肥胖患者有一定的减肥作用。 双胍类药物作用特点 v降糖作用相对缓和。 v低血糖发生少。 v胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 等。 v乳酸酸中毒。（一种严重的药物急性并发症， 需医院紧急抢救，直接威胁生命。） 双胍类药物种类 v苯乙双胍降糖灵，价格便宜；容易产生严重的乳酸 酸中毒；国外已经彻底禁用；国内因其价格便宜仍在

10、使 用；对肝、肾功能不好者年老体衰者应禁用；25mg/片 ，每日最大剂量3片 v二甲双胍降糖片，进口药物有美迪康和迪化糖锭， 格华止。降糖片0.25g/片，最大剂量6片/日。美迪康 0.5g/片，最大剂量3片/日。 迪化糖锭0.5/片，最大剂 量3片/日。有一定胃肠反应，多数患者1-2周后反应消 失。乳酸酸中毒的发生少，比较安全。价格较高。 v服用方法：进餐中间服用或餐后立即服用。 双胍类药物的适应证 v(1)2型糖尿病患者，特别是偏肥胖而不能通过饮食控 制及运动治疗控制的高血糖患者。 v(2)已用磺脲类药物或已经运动治疗失效者。 v(3)对1型糖尿病者波动较大，可试用双胍类而减少胰 岛素剂量

11、，减少血糖波动性。 v(4)对采用较小剂量胰岛素(每日20U以下)治疗的病人 ，需采用口服药治疗，而对磺脲类有过敏反应或失效 时可试用。 v(5)对胰岛素抗药性病人，用双胍类可减少剂量或防止 高血糖及酮症。 v(6)对2型糖尿病肥胖者可与磺脲类降糖药联合应用， 以减轻体重；治疗IGT 双胍类降糖药物的禁忌证或不适应证 v1型糖尿病不宜单独使用本药； v如肝、肾、心、肺功能减退及高热患者禁忌， v慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用 本药。 v2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱、严重感染 、外伤、大手术和妊娠等； v对药物过敏或有严重不良反应者以及活动性溃 疡病者。 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制

12、、 禁忌证或不适应证 v作用机制：抑制小肠粘膜的-葡萄糖苷酶，从 而抑制小肠淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸 收，推迟碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。 v禁忌证或不适应证：1）不能单独应用治疗1型 糖尿病和重型2型糖尿病；2）慢性腹泻、慢性 胰腺炎、消化性溃疡、严重胃肠功能紊乱者、 ；3）妊娠和哺乳期妇女慎用、儿童青少年禁 用；4）糖尿病酮症酸中毒。 -葡萄糖苷酶抑制剂的适应证 v适应证：1）2型糖尿病：单独应用治疗轻型、 空腹血糖正常、餐后血糖增高的病人；与其他 药物联合应用治疗较重型或磺脲类、双胍类药 物继发失效的病人。2）1型糖尿病：与胰岛素 联合应用可改善血糖控制，并可减少低血糖症 （特

13、别是夜间低血糖症）的发生。3）治疗IGT ：预防其向糖尿病发展；4）反应性低血糖症： 如胃排空过快、IGT或功能性低血糖症等。 -葡萄糖苷酶抑制剂的种类 v目前在临床上应用的有阿卡波糖（拜糖苹，卡 博平，是一种假性四糖，不影响磺脲类药物、 洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂等药物的吸 收，胆酸树脂、抗酸药、粘膜吸附剂和消化酶 制剂可降低其作用）、伏格利波糖（倍欣，是 一种选择性双糖水解酶抑制剂）和米格列醇。 -葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用 v阿卡波糖：每片50mg，每天3次，每次1-2片。 v伏格列波糖：每片0.2mg，每天3次，每次1片。 v米格列醇：每片50mg，每天3次，每次1-2片。 v本类

14、药物主要作用部位在小肠，均应在开始进 餐时服用（吃第一口饭的同时，嚼碎药物咽下 ）；从小剂量开始，观察血糖控制及胃肠反应 逐渐增加剂量；膳食中碳水化合物含量超过50% 时药物疗效较好。 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 的作用机制及特点 v主要作用部位在胰腺； v快进快出，刺激胰腺分泌更多的胰岛素，有 效降低血糖水平，模拟生理性胰岛素分泌； v进餐服药，不进餐不服药，提供糖尿病患者 灵活方便的服药方式。 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的种类 氯茴苯酸类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪 ），餐前10分钟内服用。剂量范围是0.5- 16mg/日。 苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐 前5-10分钟内服用。 非磺酰脲

15、类胰岛素促分泌剂的适应证、 禁忌证或不适应证 适应证：2型糖尿病经过饮食、运动不能满意 控制者 禁忌证或不适应证：1）已知对瑞格列奈或那 格列奈中的任何赋型剂过敏的患者；2）1型糖 尿病；3）糖尿病酮症酸中毒；4）妊娠或哺乳 妇女；5）12岁以下的儿童；6）严重肾功能或 肝功能不全的患者等。 胰岛素增敏剂的种类、作用机制（一） v种类：有环格列酮、吡格列酮（瑞酮、 艾丁、卡司平）、恩格列酮、曲格列酮 、罗格列酮（文迪雅）等，现临床上主 要有罗格列酮、吡格列酮。 v作用机制： 改善胰岛素抵抗，发挥降糖、降脂的作用。 胰岛素增敏剂的种类、作用机制（二） 在2型糖尿病和肥胖患者，它们能促进胰岛素刺激

16、的 葡萄糖利用。没有胰岛素存在时，它们不具有降血 糖的作用，在非糖尿病人中不会引起低血糖。它们 与胰岛素和或双胍类合用时，能进一步改善2型糖尿 病病人地血糖控制。噻唑烷二酮类药物能使糖耐量 异常者恢复正常，因此，它们可能具有延缓糖尿病 发展的作用。 还有抗氧化作用及抑制血管平滑肌细胞生长和内膜 增殖，有益于防治动脉粥样硬化和大血管病变。 胰岛素增敏剂作用“一石多鸟” 胰岛素抵抗是既是2型糖尿病的根本病因，又 是心、脑血管疾病的共同根源。胰岛素增敏剂 既可通过改善血糖控制减少微血管病变，还可 通过改善胰岛素抵抗而减少心、脑大血管病变 ，达到“一石多鸟”的效果。 胰岛素增敏剂的适应证 v2型糖尿病：单独或与其他口服降糖药联合应用 对肥胖病人和严重胰岛素抵抗的病人效果较好 ；对体内胰岛素分泌量极少的病人往往原发治 疗无效，大约占20%-30%。 v与胰岛素联合应用可减少1型糖尿病和需用胰岛 素的2型糖尿病患者的胰岛素剂量。 v治疗IGT，预防其向糖尿病进展。 v非糖尿病胰岛素抵抗状态，如肥胖、高血压、 多囊卵巢综合征等