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1、 如何单独值班分享 一、胸痛 （一）明原因的当然好：（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛（颅痛定60mg im，回去继续吹水）、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定60mg im）。（2）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。个人觉得，以上二种挺多见。（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）继发性气胸（如COPD并发）（3）肺栓塞个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。COPD并张力性气胸挺多见的，应警惕，不过可能多是入院时就有，但没诊断到，因为入院后卧在床上休息后就
2、不会像活动着那样容易气胸啦；而且好像多是在白天发生（可能因为活动多），还没见过晚上的。只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！因此：（1）查生命体征；（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不犹豫地查心电图，除外急性心梗，若有所发现（异常Q波、ST-T改变）应加做后壁及右室，急查肌红肌钙蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发T波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不报告上级医师。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，应考虑到肺栓塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三
3、联征”，其无特异性，而且肺梗毕竟少见；但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应当说：要高度怀疑肺栓塞，予查D-二聚体百益无一害！若其低于500（或阴性），基本可以除外肺栓塞。上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话（三）放心睡觉的指征 综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：（1）生命体征平稳（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部无一侧呼吸音明显减弱（排除气胸）。（3）无可疑肺栓塞及高危因素（即符合D-二聚体阴性无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，无一侧肢体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条）（4）心电图无异常Q波且无ST-T改变且无其他室速
4、、室上速、高血钾等会出命的心电图。二、呼吸困难患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。（一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇不绀，测SPO2 90%多，心率无明显快。给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾化（NS5ml+普米克令舒2ml+万托林1ml 雾吸）；给个氨茶碱0.1 PO也是一种办法。这种人应该占有一半吧。 张力性气胸（多发于有COPD等基础病的）、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD急性发作。于是是很常见、极需谨慎的，即：（1）明显呼吸困难、（2）心率加快（特别是120次的）、（3）口唇绀、（4）测SPO
5、2下降、（5）满肺粗湿啰音的。我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命。我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。此时要（1）血气分析st!（2）考虑COPD并张力性气胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常规；但若SPO2明显低，就算PCO2高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非CO2潴留，抑制呼吸”大内副主任，算长了见识）（4）NS250+氨茶碱0.25+地塞米松10mg ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250 ivdrip。（5）看起来很重的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请ICU急会诊（7
6、）待血气分析结果出来可调整用药，如使用可拉明（尼可刹米（PCO29Kpa即可用），如改变氧流量。 出现了第（一）种情况，可放心睡觉；出现了（二），无明显睡觉指征，最好多看着他。三、腹痛、腹胀、腹泻 这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎），因为在呼吸科病房住院的少见这些（？），病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。 腹痛/腹胀应考虑的是：急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的）、明显低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。 呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻
7、较多，考虑为 （1）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低钠最多见）。若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹？可以考虑急查个电解质。（2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻这种应该在平时治疗就注意，可“思连康（四联活菌片）1.0-1.5 Tid”。而做为值班医生，我想可临时予以思密达1-2包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的；若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗阻（肠鸣音存在，仍有排便排气），可吗丁啉10mg PO对症。（3）消
8、化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。（4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说心梗对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗、心绞痛。经验表明：急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛。（5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以654-2针10mg im。 四、大咯血在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。每日咯500ml或一次咯血100ml为大量。咯血的危险在于：容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。 因此不管任何原因引起的咯血，
9、都须紧急处理。（1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：予安络血10mg im，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。但须注意再观察有无活动性出血！（2）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是安络血10mg im+立止血1KU im+立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。甚至可+氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip 必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血压、冠心病、孕妇禁用（须牢记）。推后可20-20U+5
10、%GS250ivdrip。或用生长抑素3mg+NS40ml持续泵入，4ml/h。治疗后患侧卧位，吸氧。窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高45度俯卧。 五、发热成年的39度才须降温，老年人38度多就可酌情降温。 值班医生无非仅是给予对症治疗。 每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为：萘普生0.125 PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），据我观察，效果尚可，但一般一二个小时后才起效；安痛定2ml im起效就较快，但不见得效果就比前者好多少。还不行就冰敷。 仍不退且较高可考虑地塞米松5或10mg iv （效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁20mg PO，而且对于那
11、些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。注意补液，若无DM，可5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有DM就用NS啰。嘱多饮水，可温水擦浴。 六、血压升高 偏高：心痛定10mg 舌下含服/消心痛5mg PO/克甫定25mg舌下含服都是办法。高血压危象：200/120 NS 50ml+硝酸甘油10mg或硝普钠50mg 微泵入5ml/h 视BP调速 七、低血糖大家都知道，明显低血糖比明显高血糖严重多了，因为可以出人命。50%GS60-100ml iv 10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip 注意复测，必要时请内分泌科急会诊 全科门诊处方集 急症处理： 1. 高热 10
12、%25%安乃近23滴每侧滴鼻 复方氨基比林 2ml im st！ 柴胡 24ml im st！ 口服可选用阿司匹林，复方阿司匹林，对乙酰氨基酚（扑热息痛）及吲哚美辛（消炎痛） 冬眠疗法：氯丙嗪 25mg im st！ 异丙嗪 25mg im st！ 2. 上消化道出血 A. 积极补充血容量 （1）右旋糖酐-40 500ml 静滴 （2）输入足量全血，另开通路 B 止血药 （1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血 5% 葡萄糖 500ml 垂体后叶素 68U 混合静滴0.20.4U/分 10% 葡萄糖 10ml 奥曲肽（善得定） 0.1ml 静脉推注 即继而以2550ug/小时的速度持续静滴 （2）
13、消化性溃疡出血 处方一： 生理盐水 20ml 静推 每12小时一次 雷尼替丁 0.15 处方二： 生理盐水 20ml 奥美拉唑（洛赛克） 40mg 混合静推 QD 处方三： 去甲肾上腺素 8mg 分次口服或经胃管注入胃内 冰盐水 150ml 处方四： 生理盐水 20ml 口服46小时/次 凝血酶 2000u 注：同时可以应用酚磺乙胺（止血敏）、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）等常规止血药。 3. 过敏性休克 处方一： 肾上腺素 1mg 皮下注射 st！ 极严重时 生理盐水 10ml 静推 st！ 肾上腺素 1mg 处方二： 生理盐水 10ml 静推 st！ 地塞米松 510mg 或生理盐水 25
14、0ml 静滴 st！ 氢化可的松 200400mg （1） 扩容 低分子右旋糖酐 500ml 静滴 st！ （2） 保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管内插管或气管切开 （3） 抗组胺药物应用，如异丙嗪，苯海拉明等 4. 颅内高压症 （1） 脱水治疗 处方 氢氯噻嗪 75mg Tid 螺内酯 60mg Tid 间断静脉注射呋塞米 病情危重者用 50%葡萄糖 4060ml 静推 每6小时一次 或20%甘露醇 200ml 静滴 每8小时一次 脱水治疗用至颅高压症状控制 （2） 地塞米松 1020mg 静推 QD （3） 低温疗法 常在人工冬眠下行物理降温，体温降至3436度，根据病情需要维持35日
15、（4） 脑室穿刺引流 只适用于侧脑室扩大者 （5） 病因治疗 （6） 颅内高压危象-脑疝的处理 A. 50%葡萄糖 60ml 静推 st！ 20%甘露醇 200250ml 静推 st！ B. 侧脑室穿刺可用于抢救颅高压危象，尤其为中线或后颅窝 C. 前囟门未闭的小儿，可从此穿刺 D. 病因治疗 5. 咯血 （1） 小量咯血，如痰中带血，无需特殊处理，可给予卡巴克洛（安络血）10mg ，肌注，BID。主要为病因治疗 （2） 大量咯血者 嘱其安静休息，勿紧张，酌情给予镇静及止咳药物 取患侧卧位，轻轻咳出气管内积血 药物 处方一 10%葡萄糖 40ml 静推 st！ 慢！ 垂体后叶素 5U 处方二 10%葡萄糖 500ml 静注 st！ 垂体后叶素 1040 同时辅以氨基己酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸等常规止血药。 6. 心脏骤停于心肺复苏 （一） 心脏复苏的药物治疗 1. 心室静止或心肌电机械
