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1、学生“小饭桌”登记表登记编号：开办人性别年龄职业 身份证号码联系方式（手机）家庭住址（固话）经营场所地址房屋性质住宅其他经营场所面积就餐场所面积早餐人数学生来源及数量午餐人数晚餐人数保证声明开办人保证：本表中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 开办人签字（盖章）： 年 月 日提交材料：身份证房产证、土地证（租赁合同） 平面布局图 承诺书 开办人身份证明 从业人员健康合格证明 其他食品安全具备条件：（现场检查人员填写）专间设置 食品加工面积 上下水设施 所用水源 清洗消毒设施 学生清洗设施 防蝇防虫设施 地面墙面天花板清洗用水池 从业
2、人员健康证明 其他登记单位：年 月 日学生“小饭桌”食品安全责任承诺书为保证学生“小饭桌”食品安全，本人特向社会公开承诺：1、严格遵守中华人民共和国食品安全法等相关法律、法规，对学生“小饭桌”食品安全负责，承担食品安全第一责任人的责任。2、建立健全食品安全管理制度，严格管理学生“小饭桌”的食品安全工作，承担因学生“小饭桌”管理不当所造成的食品安全事故的责任。3、保证所有从业人员持有效健康证上岗，并保持良好的个人卫生习惯，定期进行食品安全知识培训。4、保证经营场所内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。5、建立食品进货查验和索证索票台帐登记制度，不购进、不使用、不经营腐败变质、有毒、有害、
3、来历不明等不符合食品安全标准的食品和食品原料，不使用不符合国家标准的食用油，不使用毒死、病死或死因不明的畜禽及其他制品。6、食品制作过程规范并符合食品安全要求，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。7、不超范围使用食品添加剂，不超量使用食品添加剂，不使用非食品原料或非食品用添加剂。不购买、存放、使用亚硝酸盐。8、做好留样工作，每餐每样至少留样100g，密封冷藏保存48小时方可处理。9、发生食品安全事故时，立即报告当地食品药品监督管理部门，不谎报、瞒报、迟报，并采取有效措施控制事态的发展扩大。本人将严格履行以上承诺，自觉接收社会和各级食品药品监管部门监督，对学生及其家长负责，对社会和公众负责，保证学生“小饭桌”的食品安全。承诺人（签名）：年 月 日各县区学生小饭桌基本情况统计表单位： 填表时间：序号名称地址经营者姓名身份证号码联系方式从业人员持健康证人数就餐人数是否登记管理
