乳腺癌的x线诊断剖析

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1、乳腺癌的x线诊断,乳腺癌,概述：乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，全世界每年约有120万女性发生乳腺癌，约有50万死于乳腺癌。发病率在 国内正呈逐渐上升趋势，特别是30-54岁年龄组。 发生乳腺癌的高危因素：月经初潮 早；未育或第一胎生育年龄晚;绝经期晚；行经年限较长；以及经济、文化、生活水平较高的女性；有明显家族遗传趋势等。,乳腺癌,组织学分类：乳腺癌的组织学分类比较复杂，目前多采用who的分类或全国乳腺病理分类研究协作组的分类法，分三类： 1）非浸润型癌：包括导管内癌，小叶原位癌。 2）浸润型癌：包括浸润型导管癌、浸润型小叶癌、粘液腺癌、髓样癌、乳头状癌、腺样囊性癌、大汗腺癌等。 3）乳

2、头paget病（乳头湿疹样癌）。,乳腺癌的临床表现,1.肿块：是乳腺癌的最主要的症状和体征。乳房的无痛性肿块常是患者就诊的主要症状，肿块呈圆形或不规则形，质地较硬，边界不清，基底活动度差。但髓样癌、小叶癌则较软，粘液性癌较韧。髓样癌、粘液癌有时界较清楚。肿块较小时，可以有一定的活动度，但与周围软组织一起活动。,乳腺癌的临床表现,2.乳头异常：当癌瘤位于乳头后方时，可有乳头刺痒或异常感，大导管受累，可牵拉乳头，造成乳头指向改变，左右扭曲、上翘或回缩，最后导致乳头固定。 3.炎性表现：少数炎性乳腺癌临床表现为广泛红、肿、热、痛，肿块不明显，酷似妊娠哺乳期的急性乳腺炎。,乳腺癌的临床表现,4.皮肤改

3、变：当癌瘤累及悬吊韧带，使其缩短牵拉皮肤，造成皮肤局限性凹陷，形似酒窝，称为“酒窝征”，当皮肤受侵而水肿、增厚时，形成橘皮样改变，进而导致皮肤破溃。,乳腺癌的临床表现,5.其他征象： a.疼痛：乳腺癌患者无疼痛或仅有轻微疼痛，性质多为钝痛或隐痛。 b.乳头溢液：乳腺癌溢液多为单侧，单个乳管口，自发性，呈血性、浆液性、浆液血性、乳汁样或水样溢液。 c.转移症状或体征：乳腺癌易发生淋巴结转移，多位于腋下。并进而压迫腋静脉，导致患侧上肢水肿。,乳腺癌的影像学表现,主要征象： 致密肿块影 局限性致密浸润影 恶性钙化 毛刺,次要征象： 皮肤增厚或局限性凹陷 乳头内陷 漏斗征 导管征 彗星征 局部血运增加

4、 晚期邻近结构受侵 腋下淋巴结及乳腺内淋巴结肿大,乳腺癌的主要x线征象,1.致密肿块影：是乳腺癌最常见、最基本X线征象，在临床发现的乳腺癌中，8590的病例有此征象。 肿块的形态：可呈团块状、星形、结节状、 不规则形或分叶状。以团块影最常见，约占X线诊断乳腺癌的45，星形影约占35。 肿块的边缘表现为以下三种形式：毛刺状边缘：这是大部分乳腺癌肿块的X线表现，毛刺可长可短，可粗可细，较粗长的放射状突出称为“触角”。系癌向周围浸润生长，病灶沿阻力最小处扩展所致。模糊边缘：边缘呈磨砂玻璃状样改变。光整边缘：少数肿瘤边缘较光整。有时癌瘤的大部分边缘是清晰光整的，而一小部分边缘模糊。 肿块的密度：一般肿

5、块的密度较乳腺腺体的密度高，这是因为癌肿出血、坏死、钙化、含铁血黄素沉着及纤维组织增生所致。较小的肿块密度是一致的。肿块较大时可出现密度的不均，造成密度不均的病理基础为肿块中间质分布不均、中心坏死、边缘部分实质增多、中央夹有正常乳腺组织等。 肿块大小：X在线测得的肿块大小较临床上触及的肿块小，是诊断乳腺癌的可靠依据，这是因为触诊所及肿块的大小，往往包括了癌肿周围水肿、 炎性浸润及纤维化部分。一般良性病变X线片的测量值符合或大于临床触及的肿块。,乳腺癌的x线表现,女，39岁，左乳外上扪及两个肿物，界限不清，局部加压显示两个不同形态肿物，手术：左乳浸润性导管癌（多灶）。2.5*2.0cm、1.2*

6、1.0cm,乳腺癌的x线表现,女，68岁，右乳肿物，查体质硬，活动度差。DR:不规则肿物，边缘略模糊浸润。皮肤广泛增厚，腋下淋巴结肿大。手术：浸润性导管癌，并腋下淋巴结转移。,乳腺癌的x线表现,女，59岁，右乳肿物，边缘模糊浸润，并少许毛刺。病理：乳腺癌。,乳腺癌的x线表现,女，67岁，左乳外上肿物，边界 不清，活动差。DR：肿物周围明显毛刺，左乳头 赘生物，病理：左乳癌。,乳腺癌的x线表现,女，51岁，右乳肿物，边界不清，活动差。DR：右乳内下肿物，边缘模糊浸润。病理：浸润性导管癌。,乳腺癌的x线表现,女，70岁，DR：左乳内下不规则肿物，边缘模糊，见毛刺影。病理：左乳癌。,乳腺癌的x线表现

7、,女，53岁，DR：右乳中央区域斑片状致密，内侧可见类圆形结节，乳晕区为中心性皮肤增厚，乳头内陷。病理:乳腺炎病乳腺癌（肿块为癌灶）,乳腺癌的x线表现,不同病人皆为高密度肿块，边缘模糊第一个肿物周围可见毛刺，不同程度皮肤增厚，病理皆为乳腺癌。,乳腺癌的x线表现,女，46岁，不规则肿物，边缘 可见毛刺征，手术：左乳癌。,乳腺癌的x线表现,女，62岁，左乳癌术后一年，右乳发现小病灶，导丝定位手术，病理：右乳小癌灶。,乳腺癌的x线表现,不规则肿物班多形性钙化影，病理：浸润性导管癌。,乳腺癌的x线表现,右乳腺纤维瘤，左乳浸润性导管癌。左乳肿物周围可见毛刺，并密度明显高于右侧肿物。,乳腺癌的x线表现,肿

8、物周围致密浸润，边缘模糊。病理：乳腺癌。,乳腺癌的x线表现,女，42岁，发现右乳肿物一周，大小约5*4cm，质实，界不清，活动欠佳。DR：巨大分叶状肿物，大部分边缘清晰，部分边缘显示浸润表现，病理：右乳粘液腺癌。,乳腺癌的主要x线征象,2.局限性致密浸润及结构不良： 当乳腺某一个区域的密度异常增高，或两侧乳腺比较发现不对称的较致密区域，即为局限性致密浸润。此征象多为良性病变，如增生、慢性炎症等。约1/3系癌所致。浸润形态可为片状、不规则形或类圆形。浸润边缘可有毛刺或钙化;结构不良是指乳腺实质与脂肪间界面发生扭曲、变形、紊乱，但无明显肿块。结构扭曲可见于乳腺癌，也可见于良性病变。恶性结构不良多由

9、导管扭曲变形所致，由于爱灶浸润及灶周纤维组织增生收缩。,乳腺癌的x线表现,左乳小叶癌，扪及肿物，x线肿物不明显，仅可见局限性致密浸润，腺体结构略显紊乱。,乳腺癌的x线表现,局限性致密浸润，结构不良，手术病理：浸润性导管癌。,乳腺癌的x线表现,50岁，左乳广泛性不均匀致密，腺体结构不良，皮肤增厚，乳头内陷，腋下淋巴结肿大。病理：浸润性导管癌。,乳腺癌的x线表现,46岁，左乳扪及巨大质硬肿物，边界不清，活动差。DR:左乳不对称性致密，皮肤广泛增厚，腋下肿大淋巴结。病理：左乳浸润性导管癌伴腋下淋巴结转移。,乳腺癌的x线表现,女，40岁，右乳外上触及肿物，边界不清，活动差，DR：显示局限性致密浸润，结

10、构不良，乳晕区皮肤增厚，局部加压可见 腺体纠集，放射状毛刺伴钙化（接下一张幻灯 片）,乳腺癌的x线表现,右乳外上象限腺体结构不良，局部腺体纠集，放射状毛刺伴钙化，病理：浸润性导管癌,乳腺癌的主要x线征象,3.钙化：钙化是乳腺癌的又一个重要特征，在病理切片中钙化出现率达70以上，X线片中占40以上。它是由于癌细胞坏死、脱屑和钙盐沉着所致。乳腺癌的钙化在X线片上特征性表现有三种，分别为：线状、短杆状或蚯蚓样钙化；泥沙样钙化；圆形、卵圆形或团簇样钙化。一般说来，短杆状钙化发生于导管内，泥沙样钙化多发生于肿瘤外围的腺泡内，团簇样钙化多发生于肿瘤的坏死区。钙化从几个到数十个不等，一般成堆分布，有聚集的倾

11、向。每一个钙化点多呈不规则形态，密度可浓可淡，各个钙化点的密度也不完全一致。成堆的细小钙化对于诊断乳腺癌有一定的帮助，尤其在无明显的肿块影时，钙化灶的出现，特别是短杆状和泥沙样钙化，对于提示诊断，避免漏诊，具有十分重要的意义。小叶内钙化常是小叶原位癌的唯一征象。 有人指出，每平方厘米内超过15个钙化点，乳腺癌的可能性甚大；在一丛钙化点内，有23个宽度为100200m的线形钙化，即可诊断为乳腺癌。,乳腺良恶性肿瘤钙化的鉴别,恶性钙化及高度可疑恶性的钙化包括 1. 细小的多形性钙化，其大小形状不一，直径常0.5mm，趋向融合。此两种钙化为簇状、区域性、线或段性分布，应行活检确诊。 良性钙化：乳腺的

12、良性疾病如纤维腺瘤、囊肿、感染病灶内的钙化，以及血管钙化等，钙化灶位于肿块的内部，分布松散，密度较高且均匀，颗粒的大小与形态不一，数目较少，常呈斑片状、树枝状、蛋壳状等， 每平方厘米一般少于5个，与乳腺癌的钙化是可以区别的。,乳腺癌钙化的x线表现,不同的两个病例，典型恶性钙化，线样、线样分支状、细小多形性钙化，病理为乳腺癌。,乳腺癌钙化的x线表现,不同病例，皆为细小多形性钙化，病理为浸润性导管癌,乳腺癌钙化的x线表现,广泛分布线样、线样分支状、虫噬状钙化，病理：浸润性导管癌,乳腺癌钙化的x线表现,女，50岁，右乳外上象限区域性分布细小多形性钙化，病理：浸润性导管癌,乳腺癌的主要x线征象,4.毛

13、刺：是指以肿物为中心，向周围呈放射状分布的条索状致密影。毛刺征亦为乳腺癌的一个重要x线征象，通常见于肿块或浸润区的边缘，癌性肿块约60%合并有毛刺，偶尔，癌瘤本身影像并不明显，x线上仅表现为星芒状向四周辐射的细长或粗长毛刺影像。,乳腺癌毛刺征的x线表现,女，30岁，多灶癌，部分病灶不规则肿物伴毛刺，部分病灶边缘模糊浸润。,乳腺癌毛刺征的x线表现,不规则肿物伴多发细长毛刺，手术：左乳外上浸润性导管癌,乳腺癌的次要x线征象,1.皮肤增厚和局限性凹陷（酒窝征)：:乳腺癌的皮肤增厚可能由于癌瘤越过浅筋膜层及皮下脂肪层直接侵犯皮肤，或由于患乳血运增加、静脉淤血及淋巴回流障碍等原因所造成。,乳腺癌皮肤增厚

14、的x线表现,不同病人，同样高密度肿块，皮肤增厚，乳腺癌。,乳腺癌的次要x线征象乳,2.乳头内陷及漏斗征：为癌肿纤维化或侵及导管牵拉乳头所致。一般双侧乳头内陷为先天性，而单侧乳头凹陷对临床诊断意义较大。当乳头完全凹陷时形成所谓的“漏斗征”。乳头内陷除见于乳腺癌外， 也可以见于乳腺的慢性炎症及导管炎等，应与之鉴别。,乳腺癌皮肤增厚的x线表现,乳晕皮肤增厚，乳头内陷，漏斗征。,乳腺癌的次要x线征象乳,3.导管征：在癌浸润大导管时，导管变粗而且有阴影增强表现，有时可以看到肿块与乳头之间被大导管连接起来的“癌桥”。有时肿瘤向附近的导管浸润，造成多导管的病变，与周围组织融为一条粗大的导管像。 部分病例可见

15、分布在导管内的短杆状钙化灶。,乳腺癌的次要x线征象,阳性导管征,乳腺癌的次要x线征象乳,4.彗星尾：也叫塔尖征，此征象系乳腺实质被癌肿侵犯及牵拉后所致。表现为乳腺肿瘤在其顶端出现向脂肪内伸展的细条索状致密影，其下方与肿块连接。此征较为少见,乳腺癌的次要x线征象,5.局部血运增加：因癌肿代谢旺盛，血液循环加快，从而产生血管的增多、增粗。X线表现形式为：患乳血管管径（特指静脉）较健侧增粗。病灶周围的多数细小血管丛。病灶区出现较大的引流静脉。一般来讲，正常人左乳较右乳静脉粗，如发现右乳静脉较左乳静脉粗时应提高警惕。也有人认为双乳静脉粗细比例超过1:4时，应考虑患有乳腺癌的可能。,乳腺癌的次要x线征象

16、,6.晚期邻近结构受侵，可见乳房后间隙改变及乳腺形态的改变，深部乳腺肿瘤可早期侵及浅筋膜的深层，导致乳房后间隙的透亮区消失，乳腺癌沿导管及腺体浸润时可致乳房变形，由于受累区膨出可表现为各种形态。,乳腺癌的次要x线征象,7.腋下淋巴结及乳腺内淋巴结肿大：淋巴转移为乳腺癌最常见的转移方式，患者可出现腋下淋巴结肿大。一般认为腋下淋巴结转移的诊断标准为a.单个淋巴结肿大，直径超过2.0cm，b.多个实心肿大淋巴结同时出现，直径 大于1.0cm，可融合成团，c.淋巴结增大伴微钙化。,乳腺癌的次要x线征象,腋下恶性肿大淋巴结伴微钙化,特殊类型乳腺癌,炎性乳癌 派杰氏病：又称为乳头湿疹样腺癌 粘液腺癌 髓样癌,炎性乳癌的x线表现,炎性乳癌：是乳腺癌的一种特殊类型，临床十分罕见。以乳房皮肤的弥漫性红、肿、热、痛和水肿为特征，极似急性炎症。恶性程度高，预后很差。,派杰氏病的x线表现,派杰氏病：又称为乳房Pagets病，是一种表现为乳头湿疹样病变的乳腺癌，仅占乳癌的1%2%，多见于50岁左右女性，极少数男性也可发生该病 。乳头湿疹样癌多发生于非哺乳期妇女