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1、心脏康复运动和冠心病心理障碍,郭兰 广东省人民医院心血管病研究所2008年4月11号,目录,冠心病心理障碍的状况和危害 心理障碍的治疗 运动康复对心理障碍的作用,心脏病人的心理障碍,40-50%的心肌梗死的患者有较高程度的焦虑和恐惧,在一年的随访中,大约1/5的病人仍然有焦虑的存在， 冠心病5-23%和有胸痛患者30-61%有惊恐障碍（PD） 出院后6个月内,抑郁症的发生率在20%-30%之间, 有3%的病人尽管功能得到恢复,但长期存在抑郁和焦虑 配偶的焦虑和抑郁水平 = 或患者,40%伴有抑郁,(AHCPR, 1993),45%伴有抑郁焦虑,冠心病患者,心肌梗塞患者,急性心肌梗塞患者进入 监
2、护病房（ICU）后的情绪变化,焦虑期,出监护病室 时焦虑期,心理 否认期,忧郁期,(李心天, 1998),我院已确诊的冠心病患者的心理障碍 资料,选取2001年1月2005年12月在我院住院，经过临床症状、活动平板试验、冠脉造影或心肌酶学检查确诊的冠心病患者232例， 其中冠脉介入治疗（PCI）102例，冠脉旁路植术（CABG）130例， 所有患者在出院前用90条症状自评量表进行心理状态评定,症状自评量表评分结果的比较,冠心病组症状自评量表总分显著高于正常成人常模（P 0.05），进行单项分析后发现，主要是躯体化、焦虑、恐怖、偏执、精神病性5个因子显著高于正常成人常模（P 0.05 0.01）
3、,冠心病患者与正常成人常模之间症状自评量表（SCL-90）总分与各因子分的比较,心血管疾病伴发抑郁焦虑障碍将导致,加重功能性残疾，夸大躯体不适 不愿意配合心血管疾病的治疗并干预康复治疗不必要的自我限制活动，阻碍了完全恢复职业和社会能力的进程 诱发心肌梗塞的危险性升高，试验中看到发作时: 左心功能减弱，导致室壁运动异常和冠脉痉挛 严重影响预后，导致心血管疾病的死亡率上升 伴忧郁焦虑者花费高4倍多 平均9504美元对2146美元,目录,冠心病心理障碍的状况和危害 心理障碍的诊断和治疗 运动康复对心理障碍的作用,抑郁症的诊断,以情绪低落为主要特征, 表现闷闷不乐或悲痛欲绝, 且持续至少 2 周, 另
4、外还伴有下列症状中的4项。,对日常生活丧失兴趣,无愉快感 精力明显减退, 无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低 , 或自责 , 或有内疚感 联想困难, 自觉思考能力显著下降,失眠、早醒, 或睡眠过多 食欲不振, 体重明显减轻 性欲明显减退 反复出现想死念头, 自杀,( DSM IV, 1994),考虑有恐惧(PD)障碍的诊断,有冠心病 不能用生理学上基础解释的心血管和呼吸系统症状 表现过分关注他们的身体，述说种种非特异性的症状 有逃避行为,治 疗内容,冠心病二级预防治疗 药物治疗 心理治疗 运动治疗,二级预防,冠心病AABBCCDDEE方案 Aspirin+ACEI Beta
5、-block + Blood control Cholesterol +Cigarette ceasing Diabetes +Diet Exercise+ Education,药物治疗,神经递质功能和心理障碍,情绪症状 功能低下,针对神经递质的作用机理,治疗早期能快速提高DA或NA功能的药 物促进动力恢复 阻断乙酰胆碱、组胺或sigma受体可增强 早期抗焦虑作用,常用抗抑郁药物的分类,单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 三环类抗抑郁药物（TCAs） 四环类抗抑郁药物 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 去甲
6、肾上腺素及选择性5-羟色胺双重作用抗抑郁剂（NaSSA） 其他,抑郁治疗,目标：全面改善症状，尤其是三大主症 药物：疗效确实，起效快，服用方便， 副反应小，首选SSRI 疗程：大多用药2周左右起效，较长时间 维持治疗 68个月（首次急性 发作）、35年（2次发作）、终 生（3次以上发作，老年患者）,心理治疗,说理疏导法 暗示疗法 认知疗法 自我控制疗法 松弛疗法 娱乐疗法 疏泄疗法,移情疗法 系统脱敏疗法 爆破疗法 厌恶疗法 行为矫正治疗 音乐治疗 生物反馈治疗,心理治疗注意事项,理解和同情 主诉 药物 病情 倾听 询问和了解 详细问诊 了解心态 安慰和保证 答疑和解惑,目录,冠心病心理障碍的
7、状况和危害 心理障碍的诊断和治疗 运动康复对心理障碍的作用,运动疗法对心理障碍的作用,通过运动锻炼,稳定抑郁症患者的情绪,提高心理承受能力. 身体活动和参与体育锻炼,增强信心,提高活力,帮助改善思考方式,恢复对生活的自我控制能力. 通过体育锻炼使抑郁症患者的注意力转移、情感发泄、兴趣改变、紧张程度得到松弛,消除情绪障碍,达到心理平衡,how exercise reduces symptoms of depression and anxiety?,isnt fully understood. Some evidence suggests that exercise raises the leve
8、ls of certain mood-enhancing neurotransmitters in the brain. Exercise may also boost feel-good endorphins(内啡肽 ), release muscle tension, help you sleep better, and reduce levels of the stress hormone cortisol（可的松 ）. It also increases body temperature, which may have calming effects. All of these cha
9、nges in your mind and body can improve such symptoms as sadness, anxiety, irritability, stress, fatigue, anger, self-doubt and hopelessness.,运动疗法的其它作用,运动使HDL-C/LDL-C比值增高， 增加胰岛素的敏感性， 减少血小板聚集性，增加纤溶性，减肥 冠心病患者经过运动训练可增加功能贮量10%30% 增大冠脉直径 (动物试验),杜克大学医学院 研究结果,一百五十六名严重精神抑郁症患者 男性 五十岁以上 分为三组进行试验，一组每周运动三次，每次半小时
10、；第二组只靠治抑郁症的药Zoloft治疗(主要成份为Sertraline)，第三组吃药运动兼行 十六周后, 三组病人的病情都有显著的改善，结果示运动,效果和吃药组或吃药运动并行一样好。 六个月，运动组成绩最好-抑郁症再发的比例最低， 只有百分之八。药物组病情再现率高达百分之三十八，吃药兼运动组也有百分之三十一,此一研究的重要结论是，运动的效果更持久，能贯彻经常运动守则的病人复发率较低。小组成员起初假设运动兼吃药组应 该会有相加相乘效果，结果并不然，大概因为运动组的病人较主动去改善病情。 服药是被动的疗法，而作运动的病人也许对病情较有自我掌握感， 随着病情改善，也有较大的成就感 一旦作运动的病人
11、感觉病情有进步，他们会更喜欢运动，越运动他们又感觉越好，产生治疗的良性循环。 不过，研究小组提醒大家不要把运动当作提振情绪、驱赶抑郁沮丧的万灵丹，因为实验对象并不包括精神病严重到有自杀倾向或近乎发疯的病人,“Its not a magic bullet, but increasing physical activity is a positive and active strategy（战略） to help manage depression and anxiety,“ Kristin Vickers-Douglas, Ph.D., a psychologist at Mayo Clinic
12、, Rochester, Minn.,心脏康复的概念,WHO把心脏康复定义为要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神( mental ) 和社会状况的活动总和。从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。 措施：运动疗法和二级预防的健康教育、心理支持 康复计划中的康复终点之一是减少灰心和沮丧的心理，增强恢复正常活动的信心等。,心脏康复的概念,体力运动应该是康复的一部分 心理、社会和职业的因素，在康复的成败上占重要的地位,运动疗法,住院康复期：急性心肌梗死7步方案 出院期运动采用运动处方：步行、慢跑、游泳、踩单车 恢复期：同上,时间（周） 心脏康复阶段I 到阶段III
13、个自占时间的百分比,急性心肌梗死7步方案,院外心脏康复,运动评估危险分层 出院后2周-12周，运动类型：走步、座位踏车、手臂摇车、登梯、阻力训练,危险性分层,低危层 住院时无临床并发症 无心肌缺血的证据 心脏功能容量7 METs 左室功能正常（LVEF50%） 无重要室性异位心律 中危层 ST 段呈水平型或下斜型压低2mm 冠状动脉核素心肌灌注显像的异常为可逆性 左室功能中等或欠佳（LVEF 35% - 49%） 心绞痛发作的形式改变或新近发生的心绞痛 高危层 以前或近期心肌梗死波及左室35 % 休息时LVEF35 % 运动负荷试验时收缩压下跌或上升10mmHg 入院后缺血性胸痛持续或反复发作
14、24h 心脏功能容量5 METs，运动试验时伴有低血压反应或 ST段下降1mm 住院中有充血性心力衰竭症状或运动试验靶心率135bpm时ST段压低2mm 高度异常的室性异位心律,运动处方（Exercise Prescription）内容,强度（Intensity） 频度（Frequency）3-5次/周 时间（Duration）30-40分钟/次 类型（Types）,确定运动强度的常用方法,运动强度的指标： %VO2max（最大摄氧量的百分数） HR（心率） 心率贮备法(Karvonen) RPE（Rating of Perceived Exertion，自觉疲劳分级） METs（Metabo
15、lic Equivalent of Energy 代谢当量，简称梅脱）,靶心率（THR）,一般根据运动试验时能达到最大心率来确定 开始训练的目标心率是最大心率的65% THR（210Age） 6085 有些病人静息心率快时，可以用75%Hrmax 每次可以数10秒Pulse，乘6再计算HRtarget,靶心率 根据Korvonen公式计算 THR= ( HRmaxHRrest ) (40%50%) HRrest,Borg 制定的自我感觉劳累程度（RPE）,自我劳累程度 评分 非常轻松 6，7 很轻松 8，9 轻松 10，11 有些困难 12，13 困难 14，15 很困难 16，17 非常困难 18，19，20,运动疗法的种类及其优缺点,种类 优点 缺点 步行 最为容易进行，不需 特殊设备 游泳 适合肥胖等病人 需具备条件 和注意安全 踏车 负荷能定量，效 较枯燥 果渐提高 团体娱乐活动 有趣味性，患者 效果不易测定 易参加,运动训练课的组成内容,准备(Warm up) : 10分钟: 内容为伸展运动和柔软体操 防止骨关节损伤和逐步增加心率 体力运动 : 30- 40分钟 开始最好进行有氧运动,如步行、慢跑和自行车、游泳 放松(Cool down):
