《陈宝元-重叠综合征》由会员分享,可在线阅读,更多相关《陈宝元-重叠综合征(33页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、重叠综合征 OSA+COPD,天津医科大学总医院呼吸科 陈宝元,重叠综合征流行病学,重叠综合征(Overlap Syndrome),Respirology,2013;18:421431,重叠综合征流行病学,OSA与COPD是常见呼吸疾病,二者并存率很高。OSA在COPD人群的患病率与普通人群接近。 OSA患者中22%患COPD,COPD患者29%-40%患OSA。目前临床上,COPD中的OSA患者仍常被漏诊。 Lopez-Acevedo,et al.报告OSA患者中有1020%为重叠综合征。 最近的一篇综述指出,COPD与OSA共存的患者在成年人群中近1%。,Lee R, et al. Cur
2、r Opin Pulm Med 2011,17:7983 McNicholas WT. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:692700.,COPD与OSA患者中重叠综合征患病率研究,Zamarrn et al,COPD 2008;3: 671682,重叠综合征流行病学,Epidemiologic: COPD与OSA 均为常见病, OSA和打鼾的发生率在COPD人群中很高,二者重叠的存在比例比预期更常见。 吸烟、肥胖、鼻腔疾病和慢性炎症是常见共同危险因素。 Pathophysiologic: 尽管处于不同气道水平,COPD和OSA 都存在动态气流受限和阻力增
3、高。COPD 以呼气流速受限为主, OSA 以呼吸流速受限为主(睡眠中). 上与下气道异常存在着交互影响,包括氧化应激和气道炎症的作用。 COPD和OSA的炎症和氧化应激反应通过同样炎症通道和炎症瀑布反应,由于两种疾病同时并存产生特定的表型,既不是COPD,也不是OSA 。 Clinical: COPD患者一些症状由OSA引起,特别是COPD的合并症和死亡率。 无创通气治疗可以改善OSA同时改善COPD临床和预后。,Respirology,2013;18:421431,重叠综合征临床特点 及合并症,“重叠综合征”与任何单一疾病比较: 夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重。 睡眠结构破坏更为
4、严重,睡眠质量更差,嗜睡更明显。 生活质量更差,交通事故致死致残率更高。 更易发生肺动脉高压。 导致死亡率增加。 .,Jelic S.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:269-75,重叠综合征临床特点,Owens RL, et al. Respir Care. 2010;55:1333-1344.,重叠综合征临床特点,Resta O, et al. Sleep Breath. 2002;6:11-18.,重叠综合征临床特点(PaCO2),Mermigkis C, et al. Int J Clin Pract, 2007, 61: 207211,重
5、叠综合征临床特点(生活质量),伴有肺动脉高压的重叠综合征患者平均FEV1为1.8 L, FEV1/FVC为64%,清醒状态PaO2为64 mm Hg. 伴有肺动脉高压的COPD患者气道阻塞更为严重,FEV11.0 L, FEV1/FVC 50%, 清醒状态PaO255 mm Hg. 重叠综合征患者倾向于伴有高碳酸血症,因炎症、夜间CO2升高及肥胖其呼吸中枢的CO2调定点被改变,同时高碳酸血症会反射性增加肌肉负荷,导致上气道和下气道阻力均增加。,OSA与重叠综合征血液动力学比较,Goldstein RS, et al.N Engl J Med. 1984; 310:425429. Yee BJ,
6、 et al. Respiration. 2006; 73:209212.,Hawrylkiewicz I, et al. Monaldi Arch Chest Dis,2004; 61:148-152.,PRA (右房平均压),RVSP (右室收缩压),RVEDP (右室收缩压舒张末压) , PPA (平均肺动脉压) ,PW (平均肺动脉楔压).,OSA与重叠综合征血液动力学比较,Inflammation.2013;36:66-74.,重叠综合征合并症,重叠综合征的发病机制,COPD 、OSA与重叠综合征病理生理学特征比较,COPD:下气道狭窄或阻塞 OSA:上气道狭窄或阻塞 重叠综合征:上
7、、下气道均狭窄或阻塞,重叠综合征夜间低氧图示,重叠综合征的低氧血症形成过程和机制,Zamarrn C, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:671-682.,清醒时,OSA患者CO2 反应是正常的,重叠综合征的CO2反应减低。 COPD伴有高碳酸性呼吸衰竭是重叠综合征发生CO2 增高的主要 原因。,Radwan L, et al. Eur Respir J,1995,8:542545,OSA与重叠综合征病理生理学比较,重叠综合征肺部过度充气与睡眠效率,肺部过度充气的重叠综合征患者会发生更严重的睡眠呼吸事件,事件独立于AHI和夜间低氧。
8、去除年龄、性别、BMI、FEV1、血氧饱和度降低、药物和心脏疾病等因素外, 重叠综合征患者的睡眠效率分别于AHI(P0.01)和肺过度充气(P0.03)相关。 其确切的机制尚不清楚,推断重叠综合征患者降低肺部过度通气有可能会改善睡眠质量。,Kwon JS, et al. COPD. 2009;6:441-445.,COPD与OSA存在氧化应激反应,反应产生大量ROS. 过量的ROS会损伤细胞成分和分子结构,导致血管内皮功能失调。 COPD, 氧化应激产生的过量ROS,特别在COPD急性加重时,导致机体抗氧化能力下降。 OSA, ROS产生主要与间歇低氧有关,CPAP治疗可以降低ROS水平,其它
9、因素,如戒烟与减肥也会促进氧化应激反应。,Chen L, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:915920. Yanbaeva DG, et al. Chest 2007; 131:15571566.,OSA与重叠综合征的氧化应激反应,Am J Respir Crit Care Med,2009;180:692700.,OSA与重叠综合征病理生理学比较,重叠综合征诊断与治疗,Jelic S. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:269-75.,ATS/ERS指南强调,轻度COPD伴有肺动脉高压者需要做
10、PSG监测。与单纯COPD比较,伴有肺动脉高压的OSA患者常伴有COPD,即使是轻度的。夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛者需要做PSG监测。 GOLDI或II期COPD患者,如果有OSA临床症状需要进行PSG监测,即使OSA的症状很轻,也需要监测,因为合并OSA对健康和疾病的影响具有重要临床意义。,Kohler M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:984988. Celli BR,et al. Eur Respir J. 2004; 23:932946.,重叠综合征的诊断,重叠综合征的治疗原则,以OSA为主(中重度),COPD很轻(轻度
11、)患者: 以治疗OSA为主,治疗主要满足解除OSA的需要。以无创通气治疗为主。 按照GOLD方案治疗COPD和监测、预防COPD急性加重和下气道阻塞进展。 对COPD治疗以戒烟、支气管扩张剂为主。 以COPD为主(中重度),OSA很轻(轻度)患者: 以治疗COPD为主,满足治疗中重度COPD的要求。达到减少COPD急性加重提高生活质量,延缓COPD进展的目的。 分别按照GOLD方案治疗COPD,以吸入激素与支气管扩张剂联合治疗为基础。需要者(夜间低氧、呼吸衰竭)进行无创通气或加氧治疗。 同时存在中重度COPD和OSA患者: 该部分患者病情重、死亡率高是治疗的重点。 需要强化对两种疾病的联合治疗
12、,保证患者必要的通气量和对氧的需求。预防、减少和治疗合并症。,重叠综合征的治疗,减肥: 对OSA是适用和有效的,但是不适于中重度重叠综合征或COPD,因为COPD的减肥会加重病情和增加死亡率。而伴有轻度COPD的重叠综合征可能从减肥和运动中受益。 氧疗: 对低氧的COPD有益,特别是每天18小时的长期氧疗有助于改善病情和症状,降低死亡率。 缺少OSA单纯氧疗改善病情的资料,患者低氧的改善对睡眠结构、日间嗜睡没有必然影响。 研究显示:4L/分氧治疗20位重叠综合征患者,夜间低氧有所改善,阻塞事件的间期由25.7秒延长到31.4秒,PaCO2 由52.8mmHg增加到62.3mmHg,伴pH下降。
13、因此单纯氧疗不能用于重叠综合征。,Norman D, et al. Hypertension. 2006; 47:840845. Alford NJ, et al. Chest.1986; 89:3038.,NAC 1200mg/d group Rate of AECOPD 减低 22% GOLD Mod group 减低 39%,PANTHEON STUDY,Results. 治疗组 慢波睡眠时间%延长 (27.92.7 vs 42.34.2; p0.01) 睡眠效率改善 (90.81.3 vs 94.41.5; p0.05). AHI减低 (61.28.5 vs 43.18.6; p0.0
14、5), 暂停相关觉醒 (22.27.6 vs 11.64.7; p0.05), 最长呼吸暂停时间(S) (54.97.1 vs 37.85.6; p0.01), 每小时低氧事件 (51.87.7 vs 377.8; p0.01) 、 Epworth 评分(16.60.8 vs 9.20.9; p0.001) 显著减低. 这些变化对照组未能见到. N-乙酰半胱氨酸显著减低血脂质过氧化物,增加抗氧化指标(谷胱甘肽).,Indian J Chest Dis Allied Sci 2011;53:153-162,重叠综合征的治疗,重叠综合征可接受无创通气的治疗,当无创通气不能完全纠正低氧时,需要增加氧
15、疗。 治疗减轻呼吸肌负荷、改善低通气,降低耗氧量和CO2水平,同时还可以防止睡眠中上气道阻力增高。 研究证实,1-3周无创通气治疗可增强最大吸气力和12分钟步行距离,改善日间血O2和CO2,减少住院次数。研究显示无创通气治疗改善FEV1, PaO2, PaCO2和肺动脉压力。 无创通气治疗5年生存率为71%,长期氧疗为26%,降低了因OSA增加的死亡率。 无创通气(BiPAP)是重度重叠综合征理想治疗手段,治疗降低死亡率同时改善生活质量。平均治疗压力28cmH2O,与5cmH2O,呼吸频率21次/分,且部分患者需要住院治疗。,Sampol G, et al. Eur Respir J. 199
16、6; 9(1):111116. Mezzanotte WS, et al. Chest. 1994; 106(4):11001108. Windisch W, et al. Int J Med Sci. 2009; 6:7276. Marin JM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182:325331.,无创通气治疗:,Inflammation.2013;36:66-74.,重叠综合征并非少见,其严重的低氧和高二氧化碳会导致心血管等多系统合并症,显著增加死亡率。 及早的辨认重叠综合征,并给予药物和CPAP治疗对降低合并症和死亡率是必要的。 尽管重叠综合征常见,其大规模流行病学调查,病理生理学机制和临床合并症发生与防治的研究,特别是长期随访的研究还很少。 重叠综合征机体损害的炎症、氧化应激反应和中性白细胞功能失调机制需要进一步实验证实,针对性进行干预。,Lee R,et al.Curr Opin Pulm Med. 2011;1