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1、ST段抬高心肌梗死并发心律失常 治疗指南 2004 ACC/AHA 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 STEMI室性心律失常的发生机制 跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长 而产生的折返，以及病灶区域自律性增强。早期 心律失常可能主要由于微折返（浦肯野纤维与心 肌交界处折返）所导致，其他重要因素包括肾上 腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高 钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产 物的作用 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 1 室性心律失常 v1.1心室纤颤(VF) 类推荐： VF或无脉性VT应行非同步电除颤，首次单相 波能量200
2、J除颤，如不成功，第2次予200 300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。 VF或VT如电除颤无效，可应用胺碘酮（300 mg或5 mg/kg快速静脉注射），之后再重复 电除颤1次。 原发VF转复后，应纠正水、电解质、酸碱平 衡紊乱（K4.0 mmol/L，Mg22 mg/L）, 以防再发VF。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提示： 原发性VF于STEMI前4 h发生率较高，以后明显 减少，但对24 h内死亡风险意义重大。VF纠正后 对预后无影响。 纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快 速型室性心律可能为再灌注心律失常，并不预示 增加VF的危险。应严
3、密观察而无需预防性抗心 律失常治疗。 相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。 随机试验表明，对除颤效果差的VF或VT患者静 脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入 院存活率。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 室性心动过速（VT） 类推荐： 持续多形性VT应行非同步电除颤，首次单 相波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200 300 J，必要时行第3次电击 ，可给360 J。 伴心绞痛、肺水肿或低血压血压90 mm Hg(1 mm Hg=0。133kPa）的持续单 一形 状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能 量100 J。转复不成功，可增加除颤能量。如 血流
4、动力学情况允许，应予短时麻醉。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 室性心动过速（VT） 不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压 90 mm Hg）的持续单 一形状VT，可依据 以下原则处 理： 胺碘酮：150 mg（或5 mg/kg）缓慢静注 10 min，如需要，1015 min重复应用 150 mg；静滴360 mg 6 h（1 mg/min ），18 h给予540 mg；24 h累积剂 量 2.2 g。 首次同步单相波能量50 J电除颤。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 室性心动过速（VT） 类推荐： a类推荐： 治疗难 治多形性VT可用以下方法：
5、 a.尽量减轻心肌缺血，减少肾上腺素能刺 激，使用受体阻滞剂、主动脉内球囊反 搏(IABP)，可考虑行急诊PCI/冠状动脉旁 路移植术(CABG)。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 室性心动过速（VT） b.保持血清K4.0 mmol/L，血清Mg2 2 mg/L。 c .如果患者有心动过缓 ，心率60次/min ，或存在长QTc，应暂时 性加快心率。 b类推荐： 不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90 mm Hg）的持续单 一形状VT，口服或静 注普鲁卡因胺可能有效。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 室性心动过速（VT） 类推荐： 对孤立性室性期
6、前收缩、二联律、快速型 室性心律以及非持续性VT，不提倡预防性 应用抗心律失常药（如利多卡因）。 纤溶治疗时 ，不提倡预防性抗心律失常治 疗。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提示： STEMI时VT的分类： 非持续性VT持续时间30 s，持续性VT 30 s和(或)导致早期血流动力学改变，需尽 快治疗。 VT分为单形和多形性。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提示： VT治疗策略： 持续性并有血流动力学改变的VT需电转复 。快速多形性VT应同于VF，即给非同步 200 J能量的电除颤； 室率150次/min的单形性VT可予100 J同 步电除颤
7、；150次/min的VT通常无需紧 急电转复，除外发生血流动力学改变。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提示： 长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失 常的病死率，且总病死率也降低。 考虑抗心律失常药的药代动力学因素，应 根据患者年龄、体重及肝、肾功能调整药 物使用剂量。STEMI 4 d后发生的VT如伴 心脏射血分数降低，是发生猝死的危险征 兆。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提示： 心室率过快可使大脑供血不足，而导致出 现临床症状（如非持续性VT的心室率 200次/min，超过10 min），推荐使用抗 VT药物治疗 2004-ST段抬高心肌
8、梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提示： STEMI后2 d发生的VF或伴血流动力学 障碍的持续性VT，不伴再次心肌梗死或潜 在可逆性心肌缺血，表明了心肌的电不稳 定性，提示预后将很差。 陈旧性心肌梗死伴左室功能不全，出现非 持续性VT时，2年病死率约为30，其中 50被认为初始就有心律失常。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提示： 非持续性VT、电生理可诱导的及不可控制 的VT患者，植入式心脏转复-除颤器(ICD) 较药物治疗（包括胺碘酮）能降低病死率 。如STEMI发生1个月后或冠状动脉(冠脉) 成形术后3个月仍存在射血分数降低（0.30 或更低），则无需行电生理检查
9、即可植入 ICD；如射血分数为0.310.40，应根据心 肌电不稳定性的证据来决定是否植入ICD 。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提示： STEMI发生48 h后无自发性VF或持续性VT 的患者，以及STEMI 1个月后射血分数大 于0.40的患者不建议应用ICD。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 室上性心律失常或心房颤动(AF) 类推荐 伴有血流动力学障碍的持续性AF和心房扑 动(房扑)应按以下一种或多种方法治疗： 对AF首次予单相波能量200 J的同步电 转复，房扑给能量50 J，可能情况下给短 时的麻醉或镇静。 2004-ST段抬高心肌
10、梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 室上性心律失常或心房颤动(AF) AF发作对电转 复无效或短暂窦 性心律 后再发AF，建议予以减慢心室率的治疗 ，可使用以下一种或多种药物，如静脉应 用胺碘酮；静脉注射洋地黄制剂控制心室 率，只用于严重左室功能不全和心力衰竭( 心衰)患者。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 室上性心律失常或心房颤动(AF) 有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性 AF和房扑按以下一种或多种方法治疗： 应用 受体阻滞剂，除外有禁忌证。 静脉应用硫氮卓酮或异搏定。 对AF首次给单相波200 J能量的同步电 转复，房扑给50 J的能量，可能情况下先 给短时的麻醉或
11、镇静。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 室上性心律失常或心房颤动(AF) 对无血流动力学障碍或心肌缺血的持续性 AF或房扑，应控制心室率； 此外，持续性AF或房扑应予抗凝治疗。 STEMI前无AF和房扑史者应转为窦性心律 。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 SVT 由于心室率快，应按以下顺序治疗： 按摩颈动脉窦。 静脉给予腺苷（6 mg12 s，如无效， 12 min后静脉给12 mg，如需要可重复给 12 mg）。静脉给予受体阻滞剂美托洛 尔（每25 min给予2.55.0 mg，总量可 给至15 mg，时间1015 min）或氨酰心 安（2
12、min给2.55.0 mg，1015 min总 量可达到10 mg）。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 SVT 静脉给予硫氮卓酮（20 mg，0。25 mg/kg），2 min后静脉注射10 mg/h。 静脉给予洋地黄，通常认为起效至少1 h （815 g/kg，70 kg患者给予0.61.0 mg ）。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 类推荐： 不建议治疗房性期前收缩。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提 示 STEMI患者伴VT较房扑或 SVT更频繁，通常认为通过 调整心房率可有效控制其心 动过速。 2004-ST段抬
13、高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提 示 AF发展与病情的严重程度及长期预后有关 。 治疗中发生的AF可使短期和长期病死率增 加20和34； 院内治疗中出现AF相对入院时就有AF的患 者预后更差；心肌梗死合并AF患者的中风 发病率更高。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提 示 减慢AF患者心室率的最好方法是静脉应用 受体阻滞剂，但治疗过程要监测心率、血 压和心电图。已达治疗效果，或收缩压下 降至100 mm Hg以下，或心动过缓（心率 50次/min），都要暂停治疗。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提 示 左室功能不全患者长期应用短效异搏定
14、会 引起心肌收缩障碍，增加STEMI患者的病 死率，故不提倡长期应用钙离子拮抗剂来 控制心率；然而对有受体阻滞剂禁忌的患 者，可以短期应用来控制心率。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提 示 胺碘酮是控制重症患者心室率的首选用药 。胺碘酮有阻滞交感神经和钙离子拮抗的 作用，抑制房室传导，对AF可有效控制心 室率；对有快速房性心律失常而电转复无 效的严重患者，静脉应用胺碘酮有很好的 效果，亦是控制慢性心衰或低心排患者反 复发生AF的首选用药。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提 示 静脉应用洋地黄能有效减慢 心室率，但疗效至少60 min 才出现，
15、高峰效果不超过6 h。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 提 示 有AF的STEMI患者，甚至短暂AF的患者都 应接受抗凝治疗。当决定使用抗凝治疗时 ，可使用 UFH或 LMWH，UFH以60 U/kg 静注，之后以12 U/kg1h1，保持活化 部分凝血激酶时间(aPTT)在5070 s（约 控制在正常值的1.52.0倍）。而是否长期 口服抗凝药物要根据个体栓塞危险率来决 定。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 心动过缓 窦性心动过缓发生率占急性心肌梗死相关心律失 常的30%40。在STEMI发生后1 h内，由右 冠脉的再灌注引起的迷走神经刺激增强，频繁发 生窦性心动过缓，心脏传导阻滞在STEMI中的发 生率约6%14。房室和室内传导阻滞的进展 与缺血和梗死范围扩大有关。房室传导阻滞预示 着院内病死率的增加，但并不表明出院长期病死 率的增加。纤溶治疗中束支传导阻滞只有4， 但预示着院内病死率的持续增加。 2004-ST段抬高心肌梗塞伴 心律失常治疗指南 徐水 心动过缓 快速治疗预防性起搏通
