鼻窦临床解剖和内镜手术

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1、鼻窦临床解剖和内镜手术 配 合 张 玥 达州市中西医结合医院 鼻内镜手术历史 v外科手术作为治疗慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉的一 种手段已经有120年的历史。 v经鼻内镜鼻窦手术发源于1971年的奥地利，功能 性内镜手术的概念出现于1985年。国内是在 1989年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻腔手术 ，如钩突切除术。1990年由韩德民，许庚教授把 功能性鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国 内，比国外晚了19年。回顾我国鼻内镜手术发展 的历史，我们可以把它大致分为三个阶段： 。 鼻内镜手术历史 v第一阶段为19881994年，属于探索阶段，也 属于奠基阶段。在这5年的时间里国内一些先行者 在参阅大量

2、国外文献的基础上，开始了手术解剖 学和形态学的系列研究。1993年底，已经完成了 手术解剖学，形态学，影像学诊断学等研究内 容。在此基础上，一些医院全面开展了功能性鼻 内镜鼻窦手术的临床探索，使慢性鼻窦炎、鼻息 肉的治愈率达到70以上。 鼻内镜手术历史 v第二阶段为19952000年， 可以称为快速发展阶段。 1994年，内窥镜鼻窦外科 学出版，它反映了当时国际 鼻内镜手术发展的内涵，成为 国内重要的理论与实践参考资 料。1995年，由中华耳鼻咽 喉科学会主办的全国首届鼻内 镜手术学术研讨会在天津举 行。从此以后，全国各地掀起 了鼻内镜手术的热潮。 鼻内镜手术历史 v第三阶段应该是从 2001

3、年开始，为 持续发展阶段。中 国鼻内镜微创外科 学体系开始真正的 成熟了，在一些具 有代表性的科学和 专家手中，慢性鼻 窦炎、鼻息肉的一 次手术治愈率已经 可以达到70 95。 目录篇 v鼻腔的解剖 v相关疾病种类 v手术配合 v术中关注点 v手术间物品的摆放 鼻腔鼻窦解剖概况 鼻腔的解剖 v骨性鼻腔位于面颅中 央，被骨鼻中隔分为 左右两部分。外侧壁 有3个向下卷曲的骨片 ，由上而下依次称上 鼻甲、中鼻甲、下鼻 甲。各鼻甲下方都有 相应的腔隙，分别称 上鼻道、中鼻道、下 鼻道。下鼻道的前部 有鼻泪管的开口。上 鼻甲后方有蝶筛隐 窝。 鼻腔鼻窦解剖概况 鼻腔鼻窦解剖概况 v鼻窦头颅骨的含气空 腔

4、 v上颌窦 v筛窦 v额窦 v蝶窦 v鼻腔四棱柱体 v狭小的顶壁 v两个垂直壁 v前鼻孔 v后鼻孔 v鼻旁窦是鼻腔周围含 气颅骨的腔，开口于 鼻腔。窦壁衬以粘膜 并与鼻腔相移行。鼻 旁窦有4对，左右相对 分布，包括额窦、筛 窦、蝶窦、和上颌 窦。 鼻窦解剖 鼻窦解剖 v上颌窦 在上颌骨体内，为鼻窦中最大者，容积约1530ml，形似横置的锥体， 锥体之底即上颌窦内侧壁，锥体尖部在上颌骨颧突处，15岁时窦的大小几乎 与成人相同，呈三角锥体形，有5个壁。 前壁：中央最薄并略凹陷称“尖牙窝”，上颌窦手术多经此进入，尖牙窝 上方有眶下孔，为眶下神经及血管通过之处。 后外壁：与翼腭窝相隔，上颌窦肿瘤破坏此

5、壁侵入及翼内肌时可致张口 困难。 顶壁：即眶底，故眶内与窦内疾病可相互影响。顶壁有眶下神经及血管 的骨管通过。 内壁：为鼻腔外侧壁的一部分，后上方有上颌窦窦口通入中鼻道，下鼻 甲附着处骨质薄，经此行上颌窦穿刺术。 底壁：为牙槽突，常低于鼻腔底部，与上颌第二前磨牙及第一、二磨牙根 部以菲薄骨板相隔，有的磨牙的牙根直接埋藏于窦内粘膜下，故牙根感染可 引起牙源性上颌窦炎，反之，上颌窦炎症或肿瘤的侵犯亦常引起牙痛、牙松 动等症状。 上颌窦开口因位置高，分泌物不易排除，窦腔易积脓，宜采用体位引流。 鼻窦解剖 v筛窦 位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气 房，每侧10个左右，气房大小、排列及

6、伸展范围极不规则 ，两侧常不对称，有筛迷路之称。筛窦以中鼻甲附着缘为 界，位于其前下者为前组筛窦，开口于中鼻道。中鼻甲后 上者为后组筛窦，开口于上鼻道，实际上前、后组筛窦很 难截然分开。 筛窦顶壁位于筛板之外侧，为颅前窝底部。底壁 前部是上颌窦上壁的内侧缘，后部是腭骨的眶 突。外壁菲薄如纸，为眶内侧壁的纸样板，故筛 窦或眼眶炎症可相互感染。 鼻窦解剖 v额窦 位于额骨眉弓的深部，左右各一，底向下，尖向上，呈三 棱锥体形。额窦大小不一，多有中隔，常偏向一侧。额窦 口在窦底部通筛漏斗，后者开口于中鼻道。 鼻窦解剖 v蝶窦 位于蝶骨体内，一般三岁才出现，成年发育完成，形状大 小不一。由蝶窦中隔分为左

7、右两侧，两侧常不对称。顶壁 与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通 过蝶窦行垂体肿瘤摘除术。外侧壁有视神经压迹和颈内动 脉及三叉神经上颌动脉及三叉神经上颌支压迹。后壁为蝶 骨体。前壁与筛骨垂直板及犁骨后缘相接。下壁即后鼻孔 与鼻咽顶。蝶窦开口位于前壁的上方，通过蝶筛隐窝。 鼻窦解剖 v额窦 v上颌窦 开口于中鼻道 前、中群 v筛窦 后群 开口于上鼻道 v蝶窦 开口于蝶筛隐窝 鼻及鼻窦的生理功能 生理功能 鼻腔的生理功能 1.呼吸功能 2.嗅觉功能 3.共鸣功能 鼻窦功能 1.对共鸣、减轻颅骨重量、维持头部平衡起一定的 作用。 2.人类鼻窦粘膜无嗅N末梢，故亦无嗅觉功能。 临床表现

8、鼻窦炎的临床表现 v 1.鼻塞 v 轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致，鼻塞 常可致暂时性嗅觉障碍。 v 2.脓涕多 v 鼻涕多为脓性或黏脓性，脓涕中可带有少许血液。厌氧菌 或大肠杆菌感染者脓涕恶臭。脓涕可后流至咽部和喉部， 刺激局部黏膜引起发痒、恶心、咳嗽和咳痰。 v 3.头痛 v 慢性化脓性鼻旁窦炎一般为明显局部疼痛或头痛。 v 4.其他 v 由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状 ，如痰多、异物感或咽喉疼痛等。若影响咽鼓管，也可有 耳鸣、耳聋等症状。 洗手配合流程 洗手用物准备 敷料包： 面盆1个、治疗巾1包、剖腹单1包、器械桌布2 包、手术衣1包。耳科敷料1个 器

9、械包： 鼻内镜包。 一次性用物： 吸引管2包、5毫升空针2个、3L套子2个、粗延长 管1个、输液管1个。 特殊用物： XPS手柄、XPS刀头、史泰克0、30、70镜子 、史泰克摄像头和光源。 洗手用物准备 洗手用物准备 洗手用物准备 洗手用物准备 手 术 步 骤 洗手配合流程 1.在嗅裂和中鼻道填丁卡因棉片进行局部麻醉。 上颌窦手术配合流程 1.用剥离子将钩突尾端的骨质从两层粘膜中剥离出，用中鼻甲剪剪断钩突 的头端和尾端，在用直钳取出钩突。 上颌窦手术配合流程 2.咬钳向后囟方向咬切，然 后用反咬钳向前或前下咬除 ，完成上颌窦口的扩大或开 放。 上颌窦手术配合流程 3.如果有上颌窦副口，用反咬

10、钳将上 颌窦副口和自然口融合。多余组织 用XPS打掉。 筛窦手术配合流程 1.切开钩突后，显露筛泡前壁 ，用咬钳咬开筛泡前壁，然 后用XPS将筛泡前内壁切除 ，显露中鼻甲基板。 筛窦手术配合流程 用咬钳后鼻窦刮匙自中鼻甲基板水平部和垂直部交界处穿透中鼻甲基板进 入上鼻道，辨认上鼻甲，从下而上，由内而外，由前及后，开放后筛，这 样可以避免损伤眶纸板和颅底等重要结构。 蝶窦手术配合流程 v经鼻内镜进入蝶窦 1.经鼻腔-蝶筛隐窝蝶窦开 放术 2.经前后筛窦进入蝶 窦 （1）经前后筛 窦进入 （2）经中鼻甲 基板 3.经鼻中隔蝶窦开放 蝶窦手术配合流程 1.经鼻腔-蝶筛隐窝蝶窦开放 当蝶窦内有病变需要

11、开 放但蝶窦口不好辨认，可以用中鼻甲剪切除上鼻甲后下1 3，甚至中鼻甲后下13，以方便显露蝶窦自然口。也 可以用蝶窦吸引头从后鼻孔上缘向蝶筛隐窝处约1.2CM 处探查，可以找到蝶窦口或者穿刺进入蝶窦。 蝶窦手术配合流程 2.经前后筛窦进入蝶窦：开放筛 窦后，经中鼻道部分切除上鼻甲 或切除蝶筛交界骨板，使用蝶窦 咬骨钳咬除骨板，扩大蝶窦自然 开口，开放蝶窦。 蝶窦手术配合流程 3.经鼻中隔蝶窦开放数：选择 皮肤粘膜交界处做切口，粘膜 下剥离至蝶嵴。蝶窦咬骨钳咬 除后，进入蝶窦。 额窦手术配合流程 巡回配合流程 巡回护士流程 v 1.术前准备用物并检查各仪器的性能。 v 2.将患者核对无误后带入手

12、术室内，向患者介绍手术的目 的、方法、过程和注意事项。使其乐意接受，消除顾虑、 恐惧心理主动配合手术，嘱做深长而有规律的张口呼吸。 v 3.再次查对无误后，给病人接上心电监护。嘱医嘱于病人 上肢建立静脉通道后在给病人肌肉注射杜冷丁和盐酸异丙 秦。 v 4.将病人双手自然放于身体两侧，固定好。床头抬高15 30。 v 5.清点台上棉片、纱条、缝针。 巡回护士流程 v6.连接好各种机器。 v7.准备台上所需的局麻药物和灭菌水、生理盐水 等用物。 v8.随时关注手术进展和病人情况。 v9.术毕清点用物无误后，携带好病人的所有物品 安全的护送病人回病房。 v10.整理好手术间 肾上腺素表现 心率血压

13、增快升高 丁卡因 过敏 增快升高 丁卡因中毒 增快下降 巡回用物准备 巡回用物准备 鼻内镜手术并发症 1、颅内并发症：颅内血肿、气脑、脑脊液 鼻漏、脑膜膨出及脑实质损伤等。 2、眶及眶周并发症：视力障碍、眶内血 肿及气舯、眼球运动障碍。 3、鼻内并发症：术腔粘连闭塞、窦口闭 锁、出血、全身并发症。 仪器的介绍 史泰克内镜系统 旧史泰克摄像头 新史泰克摄像头 新史泰克镜子 旧史泰克镜子 美敦力动力系统 （XPS) XPS手柄 0、40 、60 120 刀头 腺样体 刀头 耳科进 口电钻 耳科进 口电钻 及脚踏 扁桃体 刀头 咽部 刀头 鼻甲 刀头 蝶窦吸 引头 蝶窦 电凝吸引头 蝶窦咬 骨钳 椎板咬 骨钳 平钳斜钳平咬钳 斜咬钳反咬钳 钩突刀 剥 离 子 鼻中隔 剥离子 鼻窦 刮匙 鼻窦吸引头 中鼻甲剪 下鼻甲剪 白平 衡、选 择键 白平衡 增 益 程序转换 增强 录像 屏幕大小 12 34 5 6 7 8 思考？ 1.洗手护士术中配合关注点。 2.巡回护士配合关关注点。