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1、虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 糖尿病肾病的蛋白尿处理 程根阳 刘章锁 郑州大学第一附属医院 肾内科 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 q 前言 q DN蛋白尿的形成机制 q DN蛋白尿的治疗 虽然我国人民的健康水平显著提高，
2、但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 前言前言 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 DN概述 v1型DM引起DN为39%, 2型DM引起DN为20% v尿毒症患者死于DN占27%31% 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性
3、呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 糖尿病：导致终末期肾衰的重要原因 13% 10 % 60.1% 27% 糖尿病糖尿病 其它其它 肾小球肾炎肾小球肾炎 高血压高血压 透析病人的主要原发病 United States Renal Data System. Annual Data Report. 2000 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健
4、康生活方式仍未得到有效控制。 WHOWHO报告全世界报告全世界19971997年糖尿病患者约年糖尿病患者约1.351.35亿亿, , 20252025将突破将突破3.03.0亿。在西方发达国家糖尿病肾病是亿。在西方发达国家糖尿病肾病是 导致导致ERSDERSD的首因。的首因。 中国最新的数据显示城市人口的患病率在过去的中国最新的数据显示城市人口的患病率在过去的2020年年 内翻了内翻了3 3倍，在倍，在20102010年糖尿病患病人口将跃至年糖尿病患病人口将跃至32003200万万 。糖尿病肾病必将是未来糖尿病肾病必将是未来ESRDESRD的首因。的首因。 合并肾血管病变的常见肾脏疾病 糖尿病
5、肾病糖尿病肾病 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 ESRD累积发生率(%) 0 48121620 0 10 20 30 持续蛋白尿的时间(年) 糖尿病肾病是引起蛋白尿的常见原因 蛋白尿是慢性心血管疾病及慢性肾脏病的独立危险因素 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等
6、不健康生活方式仍未得到有效控制。 DNDN蛋白尿的形成机制蛋白尿的形成机制 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 血流动力学改变 高血糖动脉硬化 入球及出球小动脉壁 玻璃样变性 Ang 入球及出球小动脉阻力增高 三高 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式
7、仍未得到有效控制。 血管性作用：入球A收缩 RPF 、GFR 出球A 跨膜压 、滤过分数 肾小球作用：滤过膜孔径 Prol滤出 系膜C吞噬作用、ECM合成 小球C肥大 肾小管作用：Na-k交换 、H-NH4交换 、小管C肥大 RAS与肾脏 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 蛋白非酶糖化 葡萄糖+氨基酸R 数小时 Schiff碱 数天 Amadori产物 系膜C中CF释放 、基质产生 与胶原蛋白交联 蛋白质沉 积
8、 循环免疫复合物沉积 血管壁通透性 、抗凝酶表达 数月，数周 糖基化终末产物 (AGE) 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 肾小球滤过屏障的改变 硫酸糖胺聚糖 GBM硫酸类肝素 肾小球滤过屏障的
9、改变 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 高血糖高血糖 血液动力学 山梨醇代谢 脂代谢异常 氧化应激 同型半胱氨酸 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤 凝血纤溶炎症反应细胞增生血管收缩 PKC、NF
10、B 细胞因子分泌 蛋白尿蛋白尿 血栓形成组织缺血 糖尿病肾病蛋白尿的发生机制糖尿病肾病蛋白尿的发生机制 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 DNDN蛋白尿的治疗蛋白尿的治疗 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 DN的临床分期诊断 I
11、期 无症状 II期 尿白蛋白20 g/min，运动后可增高，休息后 可回至正常，血压正常。 III期（早期DN） 尿白蛋白增加（20-200g/min）,尿转铁蛋白和 尿视黄醇结合蛋白增加，部分血压开始升高。 IV期（临床DN期） 尿白蛋白300mg/d或出现NS，血压增高。 V期 （肾功能衰竭期） Cr和BUN均超过正常 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 DN的一体化治疗 控制血糖 控制血压 纠正脂代谢紊乱
12、逆转胰岛素抵抗 减少蛋白尿 保护肾功能及积极治疗并发症 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 低蛋白饮食(LPD) 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 高蛋白饮食导致肾小球高滤过 150 -60 0 120 240 (min) 餐前
13、餐后 肾小球滤过率(ml/min) 高蛋白餐 1.8g/kg/d 低蛋白餐 0.6g/kg/d 90 110 130 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 低蛋白饮食(LPD) DN从期起即应减少饮食蛋白,推荐入量0.8g/kg.d 从GFR下降起即应低蛋白饮食,推荐入量0.6g/kg.d , 并补充复方-酮酸制剂 0.12g/kg.d 透析病人推荐入量1.21.3g/kg.d CKD蛋白营养治疗专家共识 虽然我国
14、人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 干预RAS对蛋白尿的 作用 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 AT2受体 动力学改变 非动力学改变 非动力学改变 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 AT1受体 动力学改变 肾素 ACE 缓激肽 P物
15、质 脑啡肽 RAS 交感激活 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性
16、病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 常用的干预RAS的药物类型 ACEI类 AT1RA类 ACEI与AT1RA联用 肾素抑制剂 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 一、ACEI的适应症 1. 降低高血压 2. 减少尿蛋白 3. 延缓肾损害进展 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 ACEI适应症 1： 降低高血压 肾脏病合并的高血压目标血压为： 尿蛋白1g/d时，血压应降达130/80mmHg （平均动脉压97mmHg） 尿蛋白1g/
