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1、第六节 心脏瓣膜病病人的护理,概 述,【定义】 心瓣膜病是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的结构或功能异常（粘连、增生、挛缩、变硬）导致瓣口狭窄或（和）关闭不全。,最常受累的瓣膜是二尖瓣，约占70%，其次是主动脉瓣。二者联合病变约占20%-30%，单纯主动脉瓣病变占2%-5%，三尖瓣和肺动脉瓣累及少见。病变累及2个或以上瓣膜时为多瓣膜病变。主要病因为风湿热，动脉硬化、退行性改变、感染性心内膜炎也可引起。 风湿性心脏瓣膜病，（简称风心）是由风湿性 心脏炎症过程所致的慢性瓣膜损害。主要累及20-40岁以下人群，女
2、性多于男性。,常见病因：风湿热，2/3为女性 风湿热2年及以上发生，或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。 基本病变：瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连、腱索粘连融合，导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少，狭窄的瓣膜呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口” 状。瓣叶钙化、瓣环增厚。,狭窄与分度： 正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 轻度狭窄： 瓣口面积 1.5-2.0cm2 中度狭窄： 瓣口面积 1.01.5cm2 重度狭窄： 瓣口面积 1.0cm2 舒张期血液从左房进入左室受限，轻度左房压力升高、左房扩张及肥厚，重度左房肥大，肺静脉压增高，导致肺淤血、肺水肿、晚期肺动脉高压致右心衰。,临床表现 1症状： 呼吸困难：（最常
3、见的早期症状）类似急慢性左心力衰竭 咯血： 渗出血痰； 血管破裂大咯血； 肺水肿粉红色泡沫痰 咳嗽：卧床时干咳，冬季明显 声嘶：少见 扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,临床表现 2体征： 望诊：二尖瓣面容 触诊：心尖部舒张期震颤 听诊：心尖部第一心音亢进 心尖部舒张期隆隆样杂音 心房颤动、右心衰竭的体征,并发症 心房颤动: 最常见 急性肺水肿 血栓栓塞：左房扩张+淤血，脑栓塞 感染性心内膜炎、右心力衰竭、肺部感染。,试验室及其他检查 1.X线胸片：左房大、肺淤血征象 2.ECG：二尖瓣型P波、房颤 3.心脏超声：确诊手段。 M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动”,【治疗要点】 1.内科治疗：
4、一般治疗，预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，长期注射苄星青霉素，120万U/月，避免劳累，防止并发症（心衰）。 2.介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术；是缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。 3.外科治疗：二尖瓣分离、瓣膜修补、人工瓣膜置换。,常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在 【病理】 风湿性炎症引起二尖瓣僵硬、增厚、变性、纤维化、钙化而变形，导致左心室收缩时不能完全关闭，部分血液返流至左心房，当左心室舒张时，左心房过多的血液注入左心室，引起左房左室肥大，晚期左心衰肺淤血肺动脉高压右心衰。,【临床表现】 1.症状 轻度无症状 严重反流时心排血量减少 首发症状为疲乏无力，呼吸困难等肺瘀血症状出现较晚
5、,【临床表现】 2.体征,心尖搏动呈抬举型，向左下移位。 心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙高调的吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导，常伴震颤。,【临床表现】 3.并发症,与二尖瓣狭窄相似 感染性心内膜炎的发生率比二尖瓣狭窄高 体循环栓塞比二尖瓣狭窄少见,试验室及其他检查 1.X线胸片：左房左室增大、肺淤血征象 2.ECG：左房肥大、房颤 、左室肥厚 3.心脏超声：彩色多普勒可诊断 4.其他：放射性核素,【治疗要点】,1.内科治疗：预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，治疗并发症。 2.外科治疗：瓣膜修补和人工瓣膜置换术,主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变 病理生理 风湿性炎症引起主动
6、脉瓣交界处拈连、瓣口僵硬、纤维化、钙化和挛缩畸形引起狭窄。 正常成人主动脉瓣口面积3.0cm2 当主动脉瓣口面积 1.0cm2 时左室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。 严重主动脉瓣狭窄使其开放受限，左心室射血受阻，从而进行性肥厚，最终导致左心衰，严重时冠状动脉和脑动脉血流心绞痛和脑缺血表现。,临床表现 症状：“三联征”（出现较晚） 呼吸困难 心绞痛 晕厥和接近晕厥 呼吸困难：90%的有症状的人，劳力性夜间阵发性端坐呼吸、急性肺水肿 心绞痛： 60%的有症状的人，运动诱发，休息后缓解。 晕厥：三分之一的有症状的人，直立、运动时或运动后发生。,临床表现 体征： 心尖搏动相对局限、呈抬举性。 特征性杂
7、音（喷射性收缩期吹风样杂音， 向颈部传导），第二心音减弱。 主动脉瓣区触及 收缩期震颤,临床表现 3.并发症 心律失常（房颤） 心源性猝死（充血性心衰，50%-70%） 感染性心内膜炎 体循环栓塞少见,实验室及其他检查 X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 升主动脉狭窄后扩张 ECG：心律失常、左室肥大伴继发性ST-T改变 心脏超声：检出主动脉瓣口面积及跨瓣压差，是重要确诊手段 心导管检查,【治疗要点】 1.内科治疗：一般治疗，预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，防止并发症。 2.介入治疗：经皮球囊主动脉瓣成形术。 3.外科治疗：人工瓣膜置换术。,【病理】 风湿性炎症引起主动脉瓣纤维化
8、、增厚、缩短变形导致关闭不全，心室舒张期主动脉血液反流，左心室容量负荷增加使左心室扩大、肥厚，最终导致左心衰。血液反流，主动脉舒张压过低，心脑血流灌注不足。,【临床表现】 1.症状：,早期无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。 病变严重时出现劳力性呼吸困难等左心衰竭的表现。,【临床表现】 2.体征：,1）心尖搏动呈抬举性，弥散有力，向左下移位。 2）心浊音界向左下扩大。 3) 胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期哈气样杂音，向心尖部传导。（特征性杂音），奥-弗氏杂音 4) 严重时可出现周围血管征: 颈动脉搏动增强的点头征、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音等,【临床表现】 3.并发症
9、：,感染性心内膜炎 室性心律失常 猝死少见,实验室及其他检查 X线： 左室增大伴升主动脉继发性扩张、迂曲明显。 ECG：左室肥大伴继发性ST-T改变 心脏超声：敏感的确定主动脉反流的方向，判断病情的严重程度。 其他：放射性核素、主动脉造影,【治疗要点】 1.内科治疗：一般治疗，预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，防止并发症。 2.外科治疗：人工瓣膜置换术。,护 理,（一）护理评估 1、健康史：,有无风湿热及反复链球菌所致的咽扁桃体炎或咽峡炎等病史。 近期有无呼吸道感染、风湿活动、心律失常、妊娠及使病情加重的其他诱发因素。,（一）护理评估 2、症状 3、体征 4、并发症 5、实验室及其他检查,（
10、一）护理评估 4、心理-社会状况,病人出现各种并发症，影响活动、休息及睡眠，产生烦躁、焦虑心理。 病人会产生悲观、厌世等情绪。,（二）护理诊断/问题,1.心排血量减少：与瓣膜狭窄及反流有关 2、有感染的危险：与肺淤血及机体抵抗力下降有关 3、体温过高：风湿活动或感染 4、焦虑：担心预后、工作、生活和前途 5、潜在并发症：心衰、心绞痛、感染性心内膜炎、心律失常、栓塞 6、家属应对无效：与精神、体力、经济负担有关 7、知识缺乏：缺乏预防和治疗方面的知识,（三）护理目标 1、病人心排血量、体温正常； 2、焦虑情绪减轻或消失； 3、无并发症； 4、积极配合治疗；,（四）护理措施,1.休息与活动 适量活
11、动 2.饮食 、低盐低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食,（四）护理措施,3、病情观察： 生命体征 精神意识 风湿活动（皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛等） 心衰、栓塞等并发症,（四）护理措施 4、用药护理：药物的副作用,5、对症护理 心衰：吸氧 高热：物理降温,（四）护理措施 6、并发症的护理 7、特殊治疗的护理：球囊瓣膜成形术，瓣膜置换术的护理，两种是治疗本病的有效方法。 8、心理护理：预防感冒、防止风湿活动适当工作和活动、鼓励病人、树立积极的情绪。,健康教育,1、疾病知识指导 告知病人本病的病因，诱因及病程进展等情况，树立治疗信心 有手术适应证者尽早择期手术 坚持遵医嘱用药，定期门诊复查 2、自我护理指导 预防感染 学会自我护理和观察病情的方法 3、避免诱因：重体力劳动、情绪激动、剧烈运动、分娩。 4、合理饮食，按时服药，门诊随访,护理评价,1、病人晕厥发作减减少； 2、心排量、体温正常； 3、情绪稳定，病人及家属了解疾病相关知识，积极配合治疗； 4、无并发症；,本节小结,风湿性心瓣膜病变的主要病因为风湿热，以二尖瓣和主动脉瓣受累最多。可引起心衰、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎等并发症。治疗与护理要点是控制风湿活动，防治各种并发症，必要时采取手术治疗。,goodbye,
