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1、Part1,正常人体体液分布,Part2,血液透析原理,Part3,慢性肾衰实验室指标各项指标的临床意义,Part4,透析患者充分性评估及影响,CONTENTS,目录,part1. 体液的分布,体液(body fluid )包括细胞内液和细胞外液。正常成年人的体液量约占体重60 % ，其中细胞外液占总体液的1/3，细胞内液占总体液的2/3，细胞外液中约3/4分布于细胞间隙，称为组织间液或组织液；其余约1/4则在血管中不断循环流动，即为血浆。此外，还有少量的淋巴和脑脊液。,体液,细胞内液（2/3） 细胞外液（1/3） 1/4：血浆 3/4：组织液,体液的组成,体液的组成： 水 溶质：包括1.电解
2、质，如小分子的晶体、分子的胶体;2.非电解质，如尿素、葡萄糖等。3.生物活性物质如内分泌激素等；,细胞内液中骨干离子是K、HPO42-、蛋白质等； 细胞外液中骨干离子是Na、Cl-、HCO3-。 细胞通过细胞膜进行细胞内液和细胞外液之间的物质交换。由于体内各个器官、组织的活动，又使内环境和外环境之间不断进行物质交换，从而使内环境的成分和理化性质能保持相对的稳定。,体液代谢,人体的绝大部分细胞是不与血浆直接接触的，但是，人体的绝大部分细胞浸浴在组织液中，细胞内液与组织液之间只隔着一层细胞膜，于是水分和一切可以通过细胞膜的物质，就在这两部分体液之间进行交换；细胞所需要的氧气等营养物质进入细胞；细胞
3、产生的二氧化碳等废物进入组织液。由于组织液不断地形成，以及组织液不断地回流入血液，因此为细胞不断地提供所需要的营养物质并运走代谢废物。细胞与内环境之间就是这样进行物质交换的。,Part2.血液透析,血液透析（HD） 单纯超率（单超） 序贯透析 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 血液灌流（HP）,血液透析,原理 血液透析是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程，使得膜两侧溶液中的水分和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能通过。,血液透析,功能 血液透析清除的毒物主要以分子量较小（500道尔顿）的水溶性物质为主 弥散: 溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运
4、动。 渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。 超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。,500 D,5000 D,50000 D,弥散,吸附,对流,血液透析的基本原理,血液中的溶质或毒性物质的分子量,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 D 尿素 Urea 60 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,血液中的溶质或毒性物质的分子量,脂多糖 LPS 100000 肿瘤坏死因子-a TNF-a 17400 白细胞介素-1 IL-1b 1700 白细胞介素-6 IL-6
5、2200029000 IL-8 80009000 IL-10 3500040000 铝酸三钙 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060 B内啡肽 4000 外毒素 2000050000,单纯超滤,适应症 尿毒症性肺水肿或严重充血性心力衰竭的急救 常规透析易发生低血压者 维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储留，血压升高，估计一次超滤量超过体重的5%,序贯透析,原理 将超滤和弥散两个过程分别进行。即在单纯超滤时，不用透析液，只靠增加负压，扩大跨膜压力差，以清除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯弥散透析时不用负压超滤脱水，单纯清除溶质。,血液透析滤过,原理 结合血液透析和血液滤过的优
6、点，即以弥散高效清除小分子物质和通过对流清除中分子物质,血液灌流,将患者的动脉血引入储存有吸附材料的血液灌流器，能够有效地吸附清除尿毒症患者体内中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素,目前已作为尿素症患者常规治疗的一种血液净化方法,Part2 慢性肾功能衰竭（CRF）,CRF定义： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征。,慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭流行病学 CRF患病率 1970s: 300500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1998: 1100-1300+/ 106 在人类死亡原因中的位置：第59位,慢性肾衰竭的主要病因,
7、1970s: 1.慢性肾炎， 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病 4. 1990s: 1.糖尿病肾病(USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎，5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它:,发病机理（Pathogenesis）,一. 为什么CRF时出现尿毒症症状？ 二. 为什么CRF会进行性发展？,发病机理（Pathogenesis）,为什么CRF时出现尿毒症症状？ 某些重要物质缺乏 （“正气衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等 营养素：蛋白，热量，矿 物质等 尿毒症毒素的作用（“邪气重”）,尿毒症毒素(Uremic Toxin
8、s),氢(H+),磷(P) 尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 酚类 多胺,其它胺类 甲状旁腺激素（PTH) 2MG（ 2微球蛋白 “新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化终未产物(AGE) 终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy),发病机理（Pathogenesis）,为什么CRF会进行性发展？ 血液动力学变化（肾小球高滤过） 代谢变化 （肾小管高代谢） 尿毒症毒素 (甲基胍,PTH, H+,等) 细胞因子-生长因子-血管活性物质 遗传因素：肾衰基因 基因多态性（如ACE基因） 其他 ：,为什么CRF会进行性发展？ 肾小球高滤过学说,肾 小 球 内 高
9、 血 压 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 肾 小 球 硬 化 肾单位破坏 CRF加重,慢性肾衰肾病理表现,肾 小 球 硬 化 肾 间 质 纤 维 化 肾 血 管 损 伤： 肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓栓塞,临床表现,早期无任何临床症状，晚期可出现各种症状。 一 . 水电解质和酸碱平衡失调 钠 水平衡失调 钠 水潴留；水肿，高血压，心衰。 钾的平衡失调 代酸 高磷低钙（GFR20ml/min时才出现。 高镁血症,临床表现,二. 各系统症状 （一）心血管和肺症状 高血压和左心室肥大 心衰 主要死因 心包炎 动脉粥样硬化 呼吸系统症状,临床表现,(二）血液
10、系统表现 1 .贫血 正细胞正色素性贫血；原因主要是EPO； 2 . 出血倾向 出血时间延长血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降凝血障碍。 3 . WBC WBC趋化，吞噬和杀菌能力下降，易感染。,临床表现,(三) 神经 肌肉系统症状 早期：疲乏，失眠，注意力不集中； 其后：性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，M ，N兴奋性增高，如肌颤，痉挛和呃逆。 精神异常：淡漠 ，谵妄， 惊厥， 幻觉， 昏迷。 周围神经病变：麻木烧灼感疼痛感，不安腿综合征，肌无力（近端）等 透析性痴呆；透析失蘅综合征,临床表现,(四).胃肠道症状 食欲不振是常见的早期表现。 尿毒症时：口气有尿味，和恶心，呕吐消化
11、道出血，溃疡，胃黏膜糜烂。 透析患者肝炎发病率高。,临床表现,(五).皮肤表现 皮肤瘙痒：可能与继发甲旁亢有关； 尿毒症面容：萎黄 有轻度浮肿感，贫血色素沉着所致。,临床表现,(六).肾性骨病（骨营养不良) 纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症 肾性骨硬化症 病因为继发甲旁亢，骨化三醇缺乏，营养不良，铝中毒及代酸。,临床表现,(七).内分泌失调 肾上腺皮质功能；肾素升高或正常 ；骨化三醇降低；EPO降低； 多种激素降解场所：胰岛素，胰高血糖素及PTH。 性功能障碍；,临床表现,(八）.易于并发感染 肺部感染；瘘管感染，腹腔感染； 皮肤；肝炎病毒感染 尿路感染 无症状性，体温正常。 免疫功能低
12、下有关：毒素，酸中毒，营养不良所致。,临床表现,(九).代谢失调及其它 1 体温过低：基础代谢率低下 2 糖代谢异常,糖耐量减低 3 高尿酸血症 当血GFR20ml/min,出现通风性关节炎者少见。 4 脂代谢异常 高TG血症，HDL降低，VLDL和LDL升高； 透析不能纠正脂代谢异常，故透析患者多过早发生动脉硬化。,慢性肾衰竭的主要并发症,急性并发症 急性心衰；其它心脑血管病变 高钾血症；尿毒症脑病 急性感染； 大出血； 慢性并发症 肾性贫血，肾性骨病，肌病 周围神经炎 继发性淀粉样变(2-MG升高) 其它,慢性肾衰的主要实验室检查,血常规，尿常规 肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)
13、电解质测定、血气分析 肾小管功能(浓缩，酸化，.) 营养状况（Alb, Fe,.),有关血生化 影像学检查：B超，X线，CT等 核医学：肾图，肾血流图 其它,CRF的诊断,病史：慢性肾脏病 肾功能水平： Scr1.5mg/dl(133umol/l) Ccr80ml/min,诊断,基础疾病诊断 有些疾病仍有治疗价值如：LN，肾TB，缺血性肾病止痛药肾病和高钙血症肾病； 早期肾衰的基础疾病诊断较易，晚期较难。,找促使肾衰恶化的因素血容量不足感染尿路梗阻肾毒性药物急性应激状态：严重创伤，大手术心衰和严重心律失常，突发高血压或降压过快高钙，高磷或转移性钙化。,慢性肾衰的分期,Scr(mg/dl) Cc
14、r(ml/min) I.肾功能不全代偿期 1.5-2.0 (133-177) 80-50 II.肾功能不全失代偿期 2.1-5.0 ( 8.0 (707) 10,CRF鉴别诊断,与急性肾衰（ARF鉴别： 急性肾损伤病史 影像学检查 与肾前性氮质血症鉴别： 明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰， 脱水，高分解状态等。,CRF的治疗原则,非透析治疗 治疗原发病(CRF病因) 缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展 替代治疗 血液透析， 腹膜透析 肾移植，胰-肾联合移植,CRF的治疗现状,主要进步 非透析治疗进展：CRF病人病程延缓，生活质量改善 替代治疗的普及：5年存活率85 全世界透析病例60万(国
15、内约12万) 肾移植病例40余万首例1956年(国内约2.5万) 主要问题 早期防治率低，对非透析治疗重视不够 替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及 透析的非生理性,治疗,一.基础疾病 及肾衰恶化因素的防治 重视对基础疾病活动性的控制 LN病人致CRF活动性指标增高者； 纠正肾衰加重的可逆因素：,治疗,二. 延缓肾衰的进展 应在肾衰的早期进行 （一）饮食治疗：可缓解尿毒症的症状，延缓健存肾单位的破坏速度，但要注意个体化。 1 . 限制蛋白饮食0.6-0.8g/kg/d,但下列情况不能作为主要治疗 消化道症状明显的.有严重合并症的.大量蛋白尿.严重钠水潴留.病人拒绝或不能耐受,治疗,2 . 保证足够能量摄入 足量Q可减少蛋白分解；30kcal/kg/D；消瘦或肥胖者适量加减。 3低蛋白加必需氨基酸 . 其他，钠，钾，水，磷的摄入；若尿量1000可不限制水和钾；,CRF患者蛋白摄入量 -根据不同肾功水平的设计,_
