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1、如何进行个案护理报告？ -樊学英,2,主要内容,一、什么是个案护理？ 二、如何撰写个案护理报告？ 三、个案护理报告的基本格式 四、写作要求,3,一、什么是个案护理？,个案护理： 是针对临床实践中某个或某几个具有特殊性或典型代表性的成功病例, 总结在护理过程中的经验和体会, 是对一个病例的深入剖析, 以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律属于经验型总结。,4,二、如何撰写个案护理报告？,1、个案护理报告的病例选择-特殊病例 ，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理 临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例
2、。 （2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。 （3）罕见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。 （5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 （7）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。,5,二、如何撰写个案护理报告？,2.资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。 采集病例资料 （准确、全面，通过访谈、观
3、察、拍摄等形式）,6,三、个案护理汇报的基本格式,前言（疾病相关概念、发病情况、意义等） 临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局） 护理（与疾病进展的关系） 护理评估（造口/伤口、病因病理、原因分析） 护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的） 护理措施及效果（怎么做的） 小结（体会） 参考文献,1.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 2.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，突出特殊性措施，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍(常规化的护理措施一带而过或不写)。 注重细节
4、(详细、具体，避免“多关心”、“经常”等) 强调 “做了什么?”“如何做的”而不是 “应该做什么?”,举例： “护士必须向患者解释吸痰的目的及方法, 以取得合作。若发现心律不齐, 血氧饱和度下降, 应立即停止吸痰, 给予纯氧吸入。”,四、写作要求,举例： 生命体征的观察：持续心电监护，观察生命体征、意识、血氧饱和度，每小时1次；记录24h出入量并观察尿液颜色、性质。由于创面感染，患者持续高热，我们将室内空调温度设置为20，冰袋持续降温、温水擦浴，2次d。体温仍3900C时消炎痛栓纳肛。 症状、体征的观察：及时、正确采集各种标本并与观察到的患者症状、体征进行比较，及时向医生汇报检查结果。通过认真
5、观察，发现该患者血红蛋白虽为1459L，但体征表现异常，通过询问得知患者曾在高原生活过11年(高原移居者血红蛋白正常值比平原人高509LL21)，因此我们针对个体差异与医生联系后立即给予输注红细胞，使贫血症状得到控制。 营养状况的观察：评估营养状况(体重、血常规、血生化和免疫功能等)，1-2次d，根据营养评估结果针对性地补给营养。由于伤口不断有大量液体渗出导致蛋白质严重丢失，我们在鼻饲能全力500mld的基础上让患者家属根据患者口味给患者食用一些高蛋白流质食物如牛奶、鱼汤，1次d。同时静脉输注人体白蛋白、血浆等。,3评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应
6、来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。 4、病例介绍要详略得当, 突出护理, 与主题相呼应 例如：1例心脏移植术后随访期患者的心理护理 患者手术情况 心理社会方面的评估 避免照搬医疗病例, 如对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述, 却忽视了文章的主题, 没有抓住与护理密切相关的内容 结合患者的特性（年龄、心理、认知程度、家庭因素）,四、写作要求,10,5认真修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高个案的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改（署名），以求不断完善。 查阅相关文献，研究同行的做法与经验（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验, 获得某些理论上的依据），再结合个案具体情况进行创新和尝试。,11,四、写作要求,工作中要收集和保存完整的护理资料（不仅仅呈现医生的资料），否则不能再现当时的场景。,
