《严重精神障碍管理治疗工作用表(1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《严重精神障碍管理治疗工作用表(1)（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名： 性别： 出生日期（公历）： 年 月 日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗)乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断： 知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人 亲属知情同意书签字人现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据国家基本公共卫生服务规范和严重精神障碍管理治疗工作规范的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措
2、施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。以上参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 同意参加社区服务管理 不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日
3、期：年月 日告知人（签名）：签字日期：年月 日表6 居民个人健康档案-个人基本信息表姓名： 编号 -性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族01汉族 99少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性 2阳性 3不详 /文化程度1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、
4、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间年月 / 确诊时间年月 /
5、确诊时间年月 确诊时间年月 / 确诊时间年月 / 确诊时间年月手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 外 伤1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 输 血 1无 2有：原因 时间 / 原因 时间 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然
6、气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外注：本表为国家基本公共卫生服务规范（第三版）中居民健康档案管理服务规范的附件3，填表说明略。表7 严重精神障碍患者个人信息补充表姓名： 编号 监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户 别1城镇 2农村 就业情况1 在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生6 退休 7专业技术人员 8 其他 9 不详 知情同意1 同意参加社区服务管理0 不同意参加社区服务管理 签字
7、人：签字时间:年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散12其他/既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期年月日最近一次治疗效果1临床痊愈 2好转 3无变化4 加重 危险行为1轻度滋事次 2肇事次3肇祸次 4其他危害行为次5自伤次 6自杀未遂次 7无 /经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困是否为精准扶贫对象*0
8、 否 1是是否为监护补助对象*0 否 1是领取残疾人证情况*0 未领取 1精神残疾人证（请注明等级） 2其他残疾人证 是否为关爱帮扶小组服务对象*0 否 1是是否为家庭医师签约服务对象*0 否1是是否参加社区康复服务*0 否 1 是 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在国家基本公共卫生服务规范（第三版）中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1严重精神障碍患者个人信息补充表的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。2.社区康复服务是指在
9、相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。表8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期年月日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 本次随访对象*1患者本人 2患者家属、监护人3 其他知情人/若失访，原因1外出务工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未访到 5其他 如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常 5行为怪
10、异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走10自语自笑 11孤僻懒散12其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差危险行为1轻度滋事次 2肇事次3肇祸次 4其他危害行为次5自伤次 6自杀未遂次 7无 /两次随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除两次随访期间住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间：年月日实验室检查1无 2有用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 药物不良反应1无 2有 9此项不适用治疗效果1痊愈2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 转诊情况*是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因：是否已转诊： 1否 2是，转诊的机构及科室 用药情况*药物1：每日(月)剂量
