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1、1,机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会,2,一、概述:,呼吸衰竭患者在机械通气中偶尔会突然出现呼吸窘迫 特征(1)严重的呼吸困难、大汗淋漓 (2)自主呼吸与呼吸机不协调,人机对抗 (3)心动过速,低血压或高血压 (4)呼吸急促,鼻翼扇动,辅助呼吸肌、肋间肌 过度收缩、胸腹矛盾运动。 (5) 意识障碍 错误处理:应用镇静药、肌松剂。 正确处理:认真查找分析原因,针对原因处理病情缓解,3,二、机械通气中突发呼吸困难的原因:,(一)呼吸机问题 (二)气道问题 (三)患者与呼吸机不能同步 (四)患者问题,4,(一)呼吸机:呼吸机参数设置不恰当 频率/潮气量/ 吸气时间/ 峰压/ PEEP/ 报警参数/触
2、发灵敏度 病例1:女,40kg,肺癌术后,呼吸表浅,SaO2 80%,行机械通气,通气后病情不见好转。意识障碍,多汗,呼吸浅快,30次/分,P146次/分,四肢发凉、Bp60/40mmHg,行机械通气,潮气量600ml(600/40),经快速补液500ml,静点多巴胺略有好转。降低潮气量至400ml,30分钟后意识转清,生命体征平稳。 正压通气引起胸内压增加,会给心血管带来不良影响,使静脉回心血量减少,心排血量,其减少的量受潮气量,吸气压、吸气时间、PEEP等影响。 一般通气可使血压下降10mmHg.,5,(二)气道方面: (1)气管插管移位 移入主支气管,气管插管尖端顶住隆突,向上呼吸道移位
3、,气囊移至声门 (2)气囊 气囊破裂,气道压下降,可以听到气流声 气囊移入气管插管尖端部 (3)气管插管阻塞(痰栓)大气道 (4)管道脱接,6,病例2: 72岁,女,AECOPD、型呼吸衰竭患者,有意识障碍,行机械通气,次日PM12:00呼吸心跳骤停,经心肺复苏成功,后发现管道脱节第三日心跳骤停,AM09:00心脏复苏未成功宣布临床死亡。,7,病例3:男,46岁,肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难,出汗, SaO26040%,吸痰管进气道困难,纤支镜经气管套管进镜,气管套管前端阻塞,生理盐水冲洗,吸引不能解决问题。 经鼻纤支镜插入7.0号气管插管保障通气后拔出气管套管,其尖端部被痰痂
4、堵塞,清除痰痂重新插入气管,再次纤支镜检查发现气管套管尖端部分顶部气管内壁,调整气管套管插入方向,其尖端部全在气管腔内,接呼吸机后呼吸困难缓解, SaO295%,拔出气管插管。,8,如何评价气管插管的位置: 望:如支气管两肺扩张起伏相等,气管插管口有呼出气,管内有水蒸汽凝结; 听:听胸部、上腹部,确定在气管或食管; 听两胸确定在气管还是在左右主支气管。 纤支镜检查 CO2检测仪:测呼出气CO2含量 食管探测仪 胸部X线检查,9,(三)患者与呼吸机不能同步 不恰当的参数选择 定容通气时,VT或Ti不当 定压通气时,压力或Ti不当 不当的触发灵敏度 定压通气时压力上升时间不当 不当的PEEP 不当
5、的SIMV机控呼吸频率,10,(四)患者问题 (1)气管支气管:分泌物浓缩潴留阻塞,粘膜水肿,支气管痉挛,异物、积血 病例4:,男,岁,发热、咳嗽并伴鼻出血天急诊入耳鼻喉科,次日出现胸闷,第三日呼吸困难给予高流量吸氧,SO280%,PH7.45, PaO258mmHg, PaCO232mmHg,行机械通气,天后机械通气, SO250%, PaO248mmHg, PaCO255mmHg 请会诊,11,(2)肺实质:肺炎,肺不张,肺栓塞,肺水肿心源性,非心源性 (3)胸腔:气胸,胸腔积液 易发生气胸的情况 1大潮气量(12ml/kg) 2高水平PEEP(15cmH2O) 3高气道峰压(60cmH2
6、O) 4ARDS,尤晚期 5已患严重的COPD或哮喘,12,病情突然变化 1低血压 2气道峰压突然或进行性增高 3自主呼吸与呼吸机对抗 胸部X线表现 1一侧肺透光度升高(与近期片子比较) 2一侧肺容积增高(与近期片子比较) 3深沟征:一侧肋膈角和或一侧膈肌下移 基本物理检查尤为重要,13,(4)心血管功能不全:急性心梗,充血性心力衰竭,液体负荷过重 病例5:,男,75岁,咳嗽、咳痰、胸闷月,加重天入院,入院后给予抗感染、化痰、平喘治疗,天后凌晨突发呼吸困难,伴大汗淋淋,端坐位,给予吸氧、心电监护示: SO275%,急查心电图、心肌酶谱、心肌梗塞标志物均提示为:急性心肌梗塞,14,三、判断呼吸困
7、难原因和处理,(一)判断: 看病人 看呼吸机运转 看心电、血氧饱和度 听心脏,摸动脉 看意识 可疑气道阻塞即刻行纤支镜检查,15,(二)处理: 1.让患者断掉呼吸机 2.接呼吸囊连80100%的氧,有节律的维持通气注意节律和通气量 3.通过手控通气可感受气道阻力和顺应性 4.快速物理检查、心电监护、评估监护参数和报警指标 5.如病情危急,有死亡可能 急性心梗、急性肺梗死、气道阻塞、急性张力性气胸、纵隔气肿 6.病情稳定应更详细检查、辅助检查指导进一步治疗,16,断离呼吸机 捏皮球通气,17,四、重视纤支镜在机械通气中的应用,(一)纤支镜引导下行气管插管 方法 注意:1.呼吸已停的不能经纤支镜插
8、管 2.将要停的要麻醉和医生保证下进行 3.纤支镜镜身不能插入过深,否则纤支镜会 被损坏 4.注意插管前用液体石蜡涂纤支镜和气管插管。,18,经鼻与经口插管的比较 经鼻 经口 1.易耐受、舒适,适于急救1.易插入、适用于急救场所 2.易固定 2.管腔大,气道阻力小 3.易口腔护理允许口腔闭合 3.易吸痰不易阻塞 1.管腔小,气道阻力大 1.易移位脱出 2.不便吸痰、易阻塞 2.不易长期耐受 3.急救场所不易马上插入 3.不能闭口,不易护理 4.易鼻出血 4.可发生牙龈、咽部损伤 5.易发生鼻窦、中耳炎 5.管腔大,易损伤声带,优点,缺点,19,国外有研究显示经鼻插管鼻窦炎发生率高,而鼻窦炎室V
9、AP的危险因素。 但有反对意见:chastre总结几份别人的研究没得出结论。一组162例,一组300例,研究无差异。 结论:国外至今没有一项研究证明,经鼻插管增加鼻副窦炎的发生率。 国内解放军301医院近20年,纤支镜引导下经鼻插管行机械通气1000例,临床上发现并诊断的鼻窦炎十分少见,他们发现国外报道后,对每一例经鼻插管的患者均进行了密切观察:体温、血象、全身感染等,每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻窦有无压痛,并请耳鼻喉科会诊并未发现其鼻窦炎发生率有增加。,20,301医院总结其发生的原因是: 1纤支镜引导下进行,对鼻腔粘膜损伤轻 2导管径较小,7.57.0mm 3这类患者多应用有抗生素 4
10、这类患者多采用半卧位、高枕卧位,便于引流,21,(二)反复冲洗气道分泌物,留取标本。必要时局部应用抗菌药物。 (三)了解气道有无阻塞 周围气道阻塞: 病例6:男,65岁,食管癌术后,SaO25080%,PaO258mmHg,导管负压吸痰,最初机械通气中吸出黄色粘痰,近1天已吸不出痰液 体征:呼吸费力,30次/分,口唇发绀,心率140次/分,节律齐,双肺呼吸音低。 纤支镜检查:气管、支气管、叶段支气管均无痰,经纤支镜注入生理盐水20ml,仍未吸出痰液,后用注药导管伸入远段支气管,推入生理盐水有阻力,退出导管后,见导管前段2cm有粘稠痰栓阻塞。后经加强湿化翻身拍背,反复纤支镜灌洗生理盐水,1天后病
11、情改善,双肺呼吸音清。 SaO290%, PaO278mmHg,22,中心气道阻塞: 病例7:女,61岁,车祸后肝脾破裂,术后第二天呼吸困难,行气管切开上机,上机后呼吸困难缓解,第三天,机械通气中出现呼吸困难,SaO2:50%-60%,PaO2低于60mmHg,纤支镜下:右主支气管有脓性分泌物,吸取后各叶段支气管通畅,生理盐水冲洗,段支气管有脓性分泌物溢出,吸净后左主支气管有痰栓阻塞,吸出困难,患者左侧卧位后在纤支镜下吸取仍困难,活检钳夹取仍不能取出,将左主支气管粘液脓性分泌物吸取后,该痰栓移入右侧,最后用导尿管(将导尿管前段剪成分叶状)在纤支镜观察下用吸引器吸出痰栓(痰栓2.0*2.5cm)
12、此后SaO2上升为94%。,23,(四)气道新生物支架置入 如果气道阻塞是新生物引起,不置入支架,阻塞就解除不了,不继续机械通气,生命就解救不了 病例8:女,67岁,因呼吸衰竭由外地转入我院ICU病房,纤支镜下发现呼吸衰竭是由气管隆突癌引起,隆突左右均有浸润改变以及新生物,右主支全阻塞,左主支约三分之二阻塞,经气管套管行机械通气,经鼻进镜,在纤支镜直视下将气管套管退出至气管固定气管套管,不能退出,纤支镜下置入4*2cm支架(将右肺放弃)左主支气管和气管狭窄解除,吸取左主支气管及叶段支气管脓性分泌物,半小时后病情稳定,停止机械通气,SaO2 :89 %,24,(五)更换气管插管多见气囊破裂,什么
13、情况下更换气管插管 1.气囊漏气、破裂。气管插管气囊压力:应25 cmH2O 这个压力为毛细血管的灌注压力 2.导管痰血痂阻塞 3.确诊已患鼻窦炎、中耳炎 4.鼻道黏膜严重溃烂 5.为纤支镜检查或治疗 如何更换: 1.常规方法:两人配合 2.导管引导 3.经纤支镜引导,25,(六)确定气管插管的位置 病例9:男,46岁,重症肌无力术后,SaO2持续在50%-70%,听诊双肺呼吸音低,右胸廓饱满,气管向左移位,机械通气不能纠正低氧血症,纤支镜下见:气管插管插入右主支气管,将气管插管退至隆突上,SaO2在80%波动,右肺叩诊为过清音,试验性穿刺证实为右侧气胸,行闭式引流术后SaO2上升至93%以上
14、。 注意:平卧位胸部正位片气胸线-困难,26,应重视临床,有无心界扩大? 有无冠心病,高血压病史。 出入水量如何? 可疑有左心衰,肺水肿时试验治疗,利尿,扩血管,一般20-30min排尿,注意观察呼吸,脉搏变化,如有改善应进一步治疗。,27,病例10:女,22岁,胆结石术后,在手术室出现呼吸困难,行气管插管,上机插管时有较多的血性分泌物被吸出,上机后病情有所缓解,但停机后仍呼吸困难,次日仍有血性分泌物溢出,经计算术前术中静脉给液体11000ml,术后24小时又给液体10900ml,考虑可能为液体过量导致急性肺水肿,经利尿、扩张血管、限制入水量,第三日呼吸循环平稳后撤机 。,28,病例11(病案
15、讨论):,女,65岁,COPD病史20年,高血压病史10余年,糖尿病病史10余年,感冒后咳嗽、咳脓痰,胸闷加重,给予舒普深2.0,ivgtt,q12h,地塞米松20mg,3天后咳嗽、咳痰有好转,但仍呼吸困难,半卧位、吸氧、无创呼吸机辅助通气仍不能缓解。动脉血气 PH7.40 PaO2 50mmHg PaCO2 45mmHg 请会诊,29,肺减容术 COPD,一:魏某某,分别于左上叶下舌支、左上叶尖后段b亚段及前段a亚段、右上前段a亚段植入封堵器共计4枚,30,31,术前胸部CT,32,术后胸部CT,33,肺大疱粘堵术 孙某,男,63岁,河南省人,2008年10月以“反复咳嗽、咳痰10余年,气短9年,加重半年”为主诉入院。既往有10余年COPD病史。胸部CT示:右侧肺大疱。入院查体:气管居中,桶状胸,双侧语颤对称,叩诊呈过清音,两肺呼吸音低。肺功能:重度阻塞为主的混合性通气功能障碍伴肺内过度通气,弥散功能严重减退。入院诊断:COPD并双肺多发肺大疱。 联系电话:13302486310,34,2008年8月19日术前胸部CT(双侧肺大疱),35,2009年8月19日右侧治疗术后胸部CT,36,2010年8月25日左侧治疗术后胸部CT,37,Click to edit company slogan .,Thank You !,