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1、福建医科大学 硕士学位论文 双源CT冠脉造影对冠状动脉搭桥术后桥血管通畅状况的评价 姓名：张彩霞 申请学位级别：硕士 专业：医学影像与核医学 指导教师：邹松 20100201 双源C T 冠脉造影对冠状动脉搭桥术后桥血管通畅状况的评价 中文摘要 目的对比研究双源C T 冠状动脉血管造影( C o m p m e dT o m o g r a p h yA n g i o g r a p h y ， C T A ) 和冠状动脉造影( C o r o n a r yA n g i o g r a p h y ，C A G ) 在评价冠状动脉旁路移植 ( C o r o n a r y a r t
2、e r yb y p a s sg r a f t i n g ，C A B G ) 术后桥血管通畅情况的差异和相关性； 总结C A B G 术后桥血管C T A 造影特点，分析相关因素对桥血管通畅率的影响。对象 与方法8 8 侈J J C A B G 术后患者( 2 3 3 根桥血管) 行西门子双源C T ( D u a lS o u r c eC T ，D S C T ) 冠状动脉造影检查，其中2 4 例( 6 0 根桥血管) 在C T A 检查后2 周内同时行选择性冠状 动脉造影检查。评价所有患者桥血管近端吻合口、桥血管本身及桥血管远端吻合口 的通畅情况，对比研究两种检查方法对评价桥血管
3、通畅情况的差异及相关性；按照 标准及专业知识分别对桥血管、靶血管、C A B G 术后间隔时间、手术年龄、性别进 行分组，并对综合危险因素进行计分分组，统计各组问桥血管病变率是否有差异， 初步预测各种因素对桥血管病变率的影响。结果1 双源C T 冠脉造影( C T A ) 与选 择性冠脉造影( C A G ) 两种检查方法对C A B G 术后桥血管通畅情况的评价无明显差 异，相关性好；2 动脉桥( 左乳内动脉桥) 的远期通畅率明显高于静脉桥( 大隐静 脉桥) ；3 不同靶血管间的桥血管通畅率无显著性差异；4 C A B G 术后间隔时间不同 对左乳内动脉桥及大隐静脉桥通畅率均无明显影响；5
4、5 0 5 9 岁手术年龄组患者的 L I M A 桥病变率明显增加；手术年龄 1 0 0 次m i n 的患者可以 去掉( d e l e t e ) 或忽略( d i s a b l e ) 一个采集点，以排除由于数据过多而造成的阶梯 状伪影。 2 3 数据分组 2 3 1 桥血管病变程度分组 按F i t zG i b b o n 标准分为3 个组【2 3 】，桥血管和吻合口普遍存在狭窄时以狭 窄程最严重处定义桥血管的狭窄级别： A 级：桥血管通畅无狭窄，或管腔通畅 5 0 ，满足此条件归入A 组。 B 级：近端远端吻合口狭窄或桥血管本身显著性狭窄，致剩余管腔口径 0 0 5 ，无统计学
5、意义， 兑明不同术后问隔时I “ J ) C JL I M A 桥通畅率尢显著 影响。 表5 ：C A B G 至C T A 间隔时间与S V 桥病变率结果 表5 示术后不同间隔时间内S V 桥的通畅情况，提示术后1 年内S V 桥病变率高 于远期病变率，1 年后，随着时间的增长S V 桥病变率有增长趋势，且有较明显 的增长趋势。但P 0 0 5 ，各组不同间隔时间静脉桥血管病变率差异无统计学意义， 说明S V 桥通畅率在术后各时间段内无明显差异。 3 5 手术年龄对桥血管病变率的影响 所有患者根据C A B G 手术年龄划分为3 组：第一组： 5 0 岁，第二组：5 0 5 9 岁，第三组：
6、6 0 岁，结果见表6 、表7 。 表6 ：手术年龄与L I M A 桥病变率结果 合计6 9 1 6 表6 示手术年龄与L I M A 桥病变率关系，P 1 6 0 岁的患者，病变率似乎有明显下降的趋势。进一步做多个实验 组问的两两比较得出第二组与第三组间的动脉桥病变率有差异，可见较小年龄组 ( 5 0 5 9 岁) 动脉桥血管病变率较较大年龄组( 6 0 岁) 高。其他各组间病变率 比较无差异。 表7 ：手术年龄与S V 桥病变率结果 表7 示手术年龄与S V 桥病变率关系，P 0 0 5 ，病变率差异有统计学意义，说 明不同年龄组间静脉桥病变率有差异，进一步进行多个实验组间的两两对比，发
7、 现第二组与第三组问无差异。可见： O 0 5 ，结果无统计学意义。 表9 ：性别与S V 桥病变率结果 表9 示性别对静脉桥病变的影响，表中数据显示男性静脉桥血管病变率亦低于女 性，且差异较明显，经统计分析P 0 0 5 ， 各组间差异无统计学意义，即不同危险因素对L I M A 桥通畅率无明显影响。 表1 l ：综合危险因素与S V 桥血管病变率结果 表1 1 示不同综合危险因素分级与S V 桥病变率的关系，统计得P 值 0 0 5 ，各组 问病变率有显著性差异，说明患者原发危险因素对S V 桥血管远期通畅率有一定 1 9 的影响，随着危险因素的增加，其桥血管远期通畅率似乎有下降的趋势，但
8、表 l O 所示3 级患者的桥血管病变率反而小于其他各组，究其原因，可能与本组患 者例数较少，桥血管总数只有1 2 根，统计误差较大。 4 讨论 冠状动脉旁路移植术，是以患者自身无重要功能的血管作为桥血管，跨越病 变血管而与远端的正常血管吻合，从而达到血管重建、改善心肌供血的目的，是 治疗有临床症状的严重弥漫多支冠状动脉病变的主要方法。而术后桥血管狭窄或 闭塞则是影响患者远期预后的主要因素，定期随访检查桥血管通畅情况具有重要 的临床意义【2 4 1 。众所周知，冠状动脉造影( C A G ) 依然是评价冠状动脉旁路移 植术后桥血管通畅性的诊断标准，但其属于侵入性的有创检查且有很多弊端，极 大地
9、限制了其在临床的应用。在过去的十几年，心血管成像技术发展迅速，近年 来，多层螺旋C T 、M 对等多种无创的检查方法竟相出现，寻求一种可靠、安全 的检查方法用于C A B G 术后的随访也成为国内外一个研究的热点。此外，C A B G 术后桥血管的通畅性受多种因素的影响，探讨相关因素与桥血管通畅性的关系具 有重要的临床意义。 4 1C A B G 术后随访方法 目I j ，冠状动脉造影( C A G ) 依然是判断C A B G 术后桥血管通畅性的“金标 准”，不幸的是在此项检查中约2 0 的病例并未发现明确的血管病变，因而也 并不需要进一步的介入治疗，这种情况尤其见于女性患者，发生率大约是男
10、性的 2 倍【2 5 1 ，从而给患者带来了不必要的痛苦和损失。加之上文所述的种种弊端，限 制了其在临床的应用，国内、外的C A B G 术后复查率均较低。此外，其自身技 术方面的也有诸多不完善，如有时很难寻找桥血管的开口，因而对诊断C A B G 术后桥血管闭塞存在限度。本研究中2 4 例行C A G 检查的患者中8 例患者共9 根闭塞的桥血管未经诊断。故冠脉造影检查前要了解移植血管数及其位置，但急 诊情况下资料很可能不全，此时需首先在主动脉根部注射造影剂以确定静脉移植 物的位嚣，而当移植血管口闭塞或不能定位时需用大剂量造影剂，这会导致肾功 能不全【2 6 1 。另外，对于C A B G 术
11、后的人群，由于脉管解剖结构的改变及额外血 管( 桥血管) 的增加，患者接受的辐射剂量增加，造影剂用量增加导致的毒性反 应增加，最终导致C A G 手术中发病率及死亡率的增力1 t 2 7 , 2 8 】。 2 0 鉴于冠脉造影的种种弊端和不足，近年来，多层螺旋C T 、电子束C T 、M 刚、 超卢检查等无创性检查方法刁、= 断发展，为C A B G 术后的随访提供了更多的选择 手段。但由于各方法自身技术的不足及限制，对其诊断价值一直有较多的争议。 超声检查主要是一种功能性检查方法，不能直观地呈现桥血管形态、走形及 其与冠脉间的吻合情况的整体解剖结构。此外在探查时寻找血管桥比较耗时，技 术和手
12、法要求高，造成部分病人寻找血管桥有困难。 电子束C T ( E B C T ) 的时间分辨率依然有限，血管壁钙化斑及金属夹伪影会 影响图像质量，对远端血管及管径细小的乳内动脉桥的显示效果不佳。加之成本、 费用昂贵，随着M R 检查技术的改进及多层螺旋C T 的应用f 2 9 , 3 0 】，为冠心病的无 创性影像诊断提供了更全面、有效的新方法，其在临床的应用逐渐受到限制。 核磁共振成像( M R I ) 技术对桥血管远段狭窄及乳内动脉桥血管的显示效果 不佳，金属夹伪影会干扰图像的质量，冠脉或桥血管钙化造成的信号缺失，可能 会被误诊为血管狭窄或闭塞。此外，其成像时间长，且需对患者进行良好的屏气
13、训练，心功能不好的病人常无法耐受。对于有幽闭恐惧症的，装有人工起搏器、 除颤器或有近期支架或其他金属器械植入的患者均不能进行此项检查。 多层螺旋C T 在各种无创检查方法中运用更为广泛。从4 排、8 排到1 6 排、 6 4 排，时问分辨率越来越高，尤其是近年来6 4 排螺旋C T 的应用推广显示了其 强大的功效，但其时间分辨率依然有限，对心律不齐，心率超过9 0 次的患者， 需要在检查前服用降心率药物，对于严重心律失常的患者甚至无法进行检查；对 路径长、扫描范围大、屏气时间长的乳内动脉桥的检查，不利于整段血管的连续 显示；此外，即便应用多平面重建( M P R ) 技术，冠状动脉钙化及金属夹
14、伪影 造成的图像质量下降依然是6 4 排C T 面临的一个极大挑战【3 1 3 2 1 ，而且对于远端 吻合口的评估也会受到金属夹伪影的阻碍。要彻底解决这些问题就需要C T 机加 速度的彻底提高。 双源C T 的问世为临床提供了一种绝新的方法。其时间分辨率达到了8 3 m s ， 并实现了单扇区数据的采集和重建【3 3 1 ，克服了“多扇区重建技术“ 带来的诸多 弊端，极大地提升了图像质量，提高了诊断正确率，在技术上彻底解决了提高时 间分辨力的难题，从而解决了上文所述多种无创检查方法伴随的种种弊端。如对 受检者无特殊要求，真正做到了“全心律( 率) 检查在检测桥血管的闭塞方面， 2 l 甚至超
15、过C A G 检查，有1 0 0 的准确性。本研究中对2 4 例行双源C T 冠状动脉 成像的C A B G 术后患者同时行冠脉造影检查，发现在检测桥血管闭塞上，其敏 感性和特异度均达到1 0 0 。此外，新近倡导的“低剂量”绿色扫描在双源C T 也得到了很好的实施应用，使得该项检查更安全、更人性化、更容易被广大患者 接受。值得提出的一点是，虽然该项检查不会产生金属的伪影，能清晰显示金属 夹与桥血管间的关系，但大量金属夹的使用，尤其是大量密集的金属夹紧紧贴近 并伴行较细的乳内动脉桥，由于遮挡掩盖了正常组织依然会影响对桥血管的诊 断，本研究中此种患者1 例，诊断困难。提示在外科手术中应尽量减少金
16、属央的 密集使用。 4 2 相关因素对桥血管通畅性的影响 4 2 1 不同桥血管的通畅率有明显差别。桥血管由于早期的血栓形成、内膜增生 以及之后加速发展的动脉粥样硬化等改变，致桥血管发生病变，大隐静脉桥的 1 0 年通畅率仅有4 0 6 0 【3 4 - 3 6 ，乳内动脉桥的生存率则较高，1 0 年通畅率达9 0 以上。S h a h t 了7 】等认为大隐静脉桥应用于临床仅仅是延缓了患者疾病的进展，其 转归终是并发动脉硬化。据报道，约1 5 2 0 的大隐静脉桥在术后1 年内闭塞， 其中一半发生在术后两周内；之后的1 - 6 年内年闭塞率为l 2 ，术后6 1 0 年 内增加至4 5 ，术后1 0 年只有5 0 6 0 的桥血管保持通畅且只有一半的血管 动脉造影无动脉硬化【3 引。目前认为，导致大隐静脉桥术后1 年内闭塞的原因是 血栓形成及内膜增生，3 年后开始发生动脉硬化，而术后极早期闭塞则可能与手 术技术及进行吻合的精确度有关。尽管存在许多可能会改善静
