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1、方向特异性训练McKenzie 方法,朱毅 南京中医药大学,下背痛的定义,“下背痛”是从英文“low back pain”直接翻译的医学术语，与中文常用的词汇“腰痛”比较，下背痛涵盖的解剖部位更广泛， 它是指人体背部肋缘至臀皱襞之间任何部位的疼痛，可伴有或不伴有下肢的症状。下背痛不是疾病名称，不是病理诊断，它是以背部疼痛为代表的一组症状群或症状综合征。,患病率,年患病率为36%76%，而成年人中48%85%曾经有下背痛经历。 据统计，在美国所有就医患者中，下背痛的数量占第2位,新的诊断标准,Dionne 等在囊括既往下背痛所有定义的前提下，经12个国家28 个专家的协商讨论，于2008 年发表
2、了用于下背痛流行病学患病率调查的标准化定义。定义分为简化版和最优版，在最优版中涵盖了疼痛的程度、累及部位、持续时间、作频率、对日常活动影响等方面，能进一步将下背痛患者进行分类， 为各种治疗方法疗效的研究设定了一个统一的标准。,Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, et al. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use inprevalence studiesJ. Spine, 2008, 33: 95103.,治疗指南,美国、英国、德国、澳大利亚、瑞典等
3、的下背痛的临床诊断与治疗指南,下背痛的临床诊断,1.非特异性下背痛 引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、肌纤维织炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病变的各种诊断。,世界卫生组织的专家组建议3形成了一个共识: 用下背痛作为症状综合征的诊断术语，并将其分为三种类型：,下背痛的临床诊断,2.特异性下背痛 肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛,下背痛的临床诊断,根性下背痛 又称坐骨神经痛，多数由椎间盘突出引起症状,循证探究,北美脊柱学会（theNorth American Spine Society）于2008 年在脊柱杂志（The Spine Journal）作专题报道。专家们认
4、为目前这一领域尚缺乏可靠证据支持任何结论性意见，故统一使用循证信息(evidence-informed)而不是循证支持(evidence-based)作为题目。,目前主流疗法,物理因子 松动术和手法 腰椎牵引 稳定性训练 腰背肌力训练 方向特异性训练McKenzie 方法,Passive Neck Flexion,Straight-Leg Raise,Prone Knee Bend,Slump Test,Upper-Limb Tension Test,Upper-Limb Tension Test 2a,Upper-Limb Tension Test 2b,Upper-Limb Tension
5、 Test 3,Self-Mobilization,(continued),Self-Mobilization (continued),康复训练Stabilization,核心肌群的稳定训练,主流评估方法,VAS:Visual analogue scale，疼痛视觉模拟尺评 NRS: numerical rating scale, 疼痛数字评定法 RDQ: Roland Morris DisabilityQuestionnaire, Roland Morris 功能不良问卷； ODI:Oswestry disability index,Oswestry 功能不良指数； QBPQ: Qeubec
6、 back pain disability questionnaire，Qeubec 背痛功能不良问卷。,方向特异性训练(McKenzie 方法),McKenzie 方法是力学诊断与治疗方法，对每一位患者都需要通过力学评测的结果制定个体化治疗方案，方案中力的方向是最重要的。 对于具体的患者，一个方向的施力使症状减轻，相反方向的施力使症状加重，所以是方向特异性的训练。,McKenzie基本概念,疼痛原因 1. Chemical Pain - constant pain, will NOT come and go with body position化学刺激-持续痛，与体位无关 2. Mechan
7、ical Pain - intermittent or constant pain 机械痛-间断或持续 - No chemical cure possible 药物（化学）治疗无效 - Pain ceases when applied forces cease 局部压力减小痛也减小,向心化与周围化Centralization/Peripheralization,向心化-体位变化痛的位置向心变化。比如，在小腿的痛麻变成大腿臀部痛 Centralization - because of position or movement - Pain becomes centralized to pain
8、周围化-与向心化相反 Peripheralization - because of position or movements, symptoms move peripheral,Centralization 向心化 主要特征,Occurs only in the Derangement syndrome 这个现象只发生在紊乱综合症 Central pain may become significant 向心化的痛可以比原来周围性痛来得严重，就是痛可以从3/10 变成6/10，但还是好事。 可以由一侧到另一侧。也就是左右变化。但只要是向心变化就可以了。 正确位置移动的标志-也就是提示在该体位或
9、运动时关节回到应该在的地方。 与康复预后好坏有关联。暨一旦向心化出现，好预后一般可以预期。 提示该运动体位是安全且正确,Peripheralization 周围化 主要特征, Contraindication to further movement in the exposing direction (if symptoms remain worse) 一旦出现，提示该移动方向或体位是禁忌的！ Strong correlation between the presence of centralization and excellent treatment outcomes 与向心化现象和好预后
10、 很有关联。,McKenzie认为易感腰痛的因素,a. Prolonged poor sitting posture 长时错误坐位 b. Frequency of flexion - can be 5000 x day 过频前屈腰部-一天可以达5000次 c. Inability to extend 无法背伸,MDT的适应症与禁忌症,MDT的适应症 神经根性问题 力学性腰痛（多数20-55岁发病，位于腰骶去、臀部和大腿）力学性的特征即是疼痛与躯体活动相关，并且随时间推移而变化，患者一般情况良好,MDT禁忌症 1.严重的脊柱病变 2.马尾受累 肿瘤 感染 骨折 弥散性神经病变 3.非力学性腰痛
11、文献显示上述情况发生率低于2%。,麦肯基三个重要的临床分类,DERANGEMENT SYNDROME Dysfunction syndrome Postureal syndrome,DERANGEMENT SYNDROME,内在的derangement引起的受累关节面在日常休息位下紊乱 椎间盘的移位的临床表现可作为解释derangement syndrome的概念模型 Derangement syndrome是三种力学综合征中最常见的一种 症状不固定是derangement一个特征 力学变现常常包括活动范围减小或运动受限 必须注意最常见到类型是derangement ，一旦有这一诊断的可能，开
12、始就不需要同时诊断潜在的dysfunction。,Dysfunction syndrome,源于dysfunction syndrome的疼痛是由结构受损的软组织机械变形引起的，这类异常的组织可以是既往外伤，炎症过程，或推行性变的结果。这些情况导致了挛缩，瘢痕，黏粘，适应性短缩或不良修复，当异常组织负重时就会产生疼痛。有弹性的结构或关节可能受累-后者在脊柱中最常见 。 仅在受损受损组织受力时才会产生间歇痛 当结构性的改变和或损害累积关节囊或邻近的支持韧带，就会出现在一个或者多个方向上的运动受限，且终末点疼痛,Postureal syndrome,由于过久的姿势应力作用于关节、肌肉、肌腱、骨膜会
13、产生机械变形和血供不良，这是postureal syndrome疼痛产生的原因。 间歇痛，仅在正常组织承受静态应力是产生 时间是根本的诱发因素。没有病理改变，极少会引起患者就诊，患者通常较年轻，有久坐的生活习惯 最常见的诱发姿势是背弓坐姿,病史采集,腰痛部位：中心的/对称的，或单侧的/不对称的； 如果是单侧，疼痛是在腰部还是大腿，或涉及膝以下 疾病的分期急性/亚急性/慢性 症状的状态改善/无变化/加重 明确“红色预警”或禁忌症 评估症状和力学表现的基线（现状、症状程度），与之对比可以判断改善的程度 诱发和缓解因素，症状与姿势的关系，这些可能对以后的治疗有指导意义 症状的严重程度，这可能对体格检
14、查的程度有影响 功能受限对患者生活质量的影响 对患者如何应对目前情况，以及在他们的自我治疗中他们可能需要多大的鼓励、给予多少信息有一个印象 可以预诊断一个综合症,临床意义,患者 年龄 职业/业余爱好 功能受限 症状 本次发作的症状躯体图 持续时间 状态 发作 发作时的状态 持续的或间歇的,什么可以使疼痛加重/缓解？ 圈表示“常常” 下划线表示“有时” 斜线表示“无变化” 昼夜规律 既往病史 腰痛/治疗 X光片/影像学 特殊问题 刺痛感/麻木感/力竭 红色预警,红色预警信号,年龄（55） 癌症病史 不明原因的体重下降 持续的、进行性的非力学性质疼痛，休息加重 一般状况欠佳 持续的腰椎前屈严重受限
15、 广泛的神经系统障碍 全身应用激素治疗 静脉用药病史 足以造成骨折或脱位的明确外伤史（X线片常不能发现骨折） 对有骨质疏松可能的患者，微小的外伤却造成严重疼痛的病史 没有活动或姿势可以centralise、减轻或解除疼痛,有效地询问患者的策略，解读病史,单个开放式问题 主动倾听 不要下判断 对词汇进行调整，以适应患者 暗示患者的状况是很常见的，使他们能自在的进行叙述 用言语或非言语形式进行鼓励（非言语提示可以传达7090%的信息） 澄清和总结以弥合患者表达意思和医生理解之间产生的误解 简要复述患者的叙述 提出更有针对性的问题 总结并给出对患者的总的建议 关注情感反应探求患者病症有无心理因素 没
16、有偏见,McKenzie腰椎评估表,坐姿及与其疼痛的关系 姿势矫正好转、加重、无变化 站姿不良、一般、好 前凸增加、减少 Lateral shift右、左、没有,力学性Lateral shift的判定标准,躯干上部可以观察到明确地向一侧侧移 腰痛和侧移伴发 患者不能主动纠正侧移 即使患者能够矫正侧移，也不能保持住这一正确姿势 姿势矫正会影响症状的程度 姿势矫正会引起centralisation或加重peripheral症状 其他如下肢长度不等,神经系统检查,进行性神经系统检查的标准 下肢感觉异常 下肢力弱 大腿或小腿症状，特别是根性症状 内容 感觉 肌力 反射 神经张力检查,运动缺失,活动范围 影响活动的疼痛或僵硬 运动轨迹偏离 活动的自信程度和主观意愿 曲线反转 反复运动 站立位屈曲 询问
