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1、梅毒感染孕产妇及 所生婴儿的干预措施,阳曲县人民医院 妇产科 辛利花,梅毒 定义,是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病， 主要通过性接触传播。螺旋体进入人体后， 迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征， 也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。,梅毒的病原体,梅毒螺旋体(Treponema palidum) 苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema ），不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，有折光性，活动较强。 厌氧菌，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二的进行繁殖。人体外生存一般超不过12个小时。离开人体很快死亡 抵抗力很弱，化学药品很敏感，煮沸、干燥、肥皂水和升汞、石碳酸、 来苏
2、水、酒精、1 1000的高锰酸钾液等易杀死，阳光照和干燥都能使它死亡。缺氧的环境生存数天，潮湿衣服存活数小时，血库中一般能存活 24小时。梅毒螺旋体不耐高温，40 60时23分钟就能死亡，100 时则即刻死亡。,易感人群,储存宿主：人是梅毒螺旋体唯一自然宿主 梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一传染源。 梅毒为性传播疾病 性活跃人群为梅毒的易感人群,传染方式,性接触传播占95% 性接触传播：感染部位一般为生殖器 非性接触传播：通过接吻、哺乳、接触污 染的衣物、毛巾和医疗器械等 血液传播 母婴传播,致病机理,梅毒螺旋体 破损的皮肤及粘膜 24周潜伏期 局部大量繁殖 硬下疳(一期) 12月 自行消
3、失 附近淋巴结 血液播散 全身组织和器官 二期梅毒 三期梅毒 心血管、神经等损害,传染方式：母婴传播途径,在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域 病期2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长， 传染性越小 早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲,母婴传播的危害,可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡 先天梅毒 增加孕妇对HIV 的易感性 感染胎盘导致胎盘功能障碍致流产、死胎、死产及先天梅毒,临床分期（后天梅毒),感染两年之内 一期梅毒 二期梅毒 早期潜伏梅毒 感染两年以上 三期梅毒 晚期潜
4、伏梅毒,临床分期（先天梅毒）,两岁之内： 早期先天梅毒 （类似二期梅毒） 早期先天潜伏梅毒 两岁以后： 晚期先天梅毒 （类似三期梅毒） 晚期先天潜伏梅毒,妊娠梅毒,大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通 过产前检查时血清学筛查发现 二期梅毒 一期梅毒,一期梅毒：硬下疳,螺旋体侵入人体后，在皮肤局部形成感染 灶 潜伏期2-4周 出现丘疹、结节、溃疡，直径1-2cm，基底 较硬 大小阴唇、阴道壁、宫颈、少数唇、咽等 部位 同侧淋巴结肿大 2-6周可消失，不留痕迹,二期梅毒,梅毒螺旋体自病灶扩散入血，并通过血行播散到各个组织 器官 发生在感染后710周 有全身表现，可低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴
5、结 肿大。 皮肤、粘膜皮疹包括斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。常对称分布，密集不融合。不痛不痒，这种梅毒疹如发生在掌跖部具有特征性。 虫蚀样脱发，骨膜炎等。 3周至2月梅毒疹可自然消退，又可复发。,二期梅毒扁平湿疣,（A、B：掌跖鳞屑型红斑；C：肛周扁平湿疣；D：舌部表现）,三期梅毒：,未治疗的人1/3约在初次感染后5年20年后发生三期梅毒。 不仅侵及皮肤粘膜，并累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小。 临床表现：树胶肿，结节性梅毒疹，骨梅毒，内 脏梅毒（心血管梅毒，神经梅毒等）。,三期梅毒：面部树胶肿,三期梅毒：鞍鼻,潜伏梅毒（隐性梅毒）,未治疗或
6、治疗剂量不足 很长时期没有临床表现，但血清反应阳性，脑脊液正常。 体内仍存在梅毒螺旋体，机体抵抗力降低时可以产生症状。 分早期潜伏梅毒，晚期潜伏梅毒。,传染性,早期（感染二年内） 梅毒的传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳 和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺 旋体，易发生传染。 晚期（感染二年以后） 梅毒的传染性逐渐减小，但仍能够通过患梅毒 的母亲通过胎盘传染给胎儿。,孕妇梅毒筛查,婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两道重要的防御线： 孕早期（第1次产前检查） 在梅毒高流行区或高危人群, 推荐在妊娠初3个月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查,先天梅毒（ 胎传梅毒）,先天梅毒不发生硬下疳 发
7、病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有 较严重的内脏损害,早期先天梅毒,两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。 类似二期梅毒。表现为暴发性的播散性感染。 全身表现： 发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。 骨骼系统损害：常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪。,早期先天梅毒,粘膜表现：早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。口腔内有粘膜斑。 皮肤表现：皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。 皮肤粘膜损害的分泌物，鼻
8、分泌物，脐带血涂片作暗视野 显微镜检查，可见到螺旋体， 梅毒血清试验阳性,早期先天梅毒,皮肤损害 好发于面（口及鼻周 围）、尿布区及掌跖 部 水疱 - 大疱 （ 梅毒 性天疱疮）：掌跖部 斑丘疹及鳞屑性丘疹： 掌跖、外生殖器、臀 部,早期先天梅毒,皮肤损害 扁平湿疣：潮湿部 位（特别是肛门部） 口腔周围放射状瘢痕 皮肤干皱如老人样 头发、睫毛及眉毛脱 落,早期先天梅毒（鼻塞、皮肤干燥、老人貌）,早期先天梅毒,长骨的骨软骨炎：四肢疼痛、压痛、肿胀、不能活动，稍一牵动四肢即引起啼哭，称之为梅毒性假性麻痹 骨膜炎 梅毒性指炎： 手指呈梭状肿胀,早期先天梅毒,贫血及血小板减少 神经梅毒（10%） 肝脾
9、肿大 黄疸 梅毒性肾病综合征 眼梅毒：脉络膜视网膜炎,先天潜伏梅毒,先天梅毒指未经治疗，无临床症状，梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。,梅毒的实验室诊断,显微镜检查 梅毒血清学试验 组织病理学,暗视野显微镜,结果阴性，不能排除梅毒: 1.由于病灶处螺旋体数量太少、 2.患者已接受抗生素治疗、 3.皮肤病损趋向好转 无论暗视野检测的结果如何，都应采血作血清学检测,梅毒血清学试验,非梅毒螺旋体抗原试验：检测抗心磷脂抗体 VDRL （性病研究实验室试验） RPR （快速血浆反应素环状卡片试验） TRUST（甲苯胺红不加热血清试验） 梅毒螺旋体抗原试验 TPPA （梅毒螺旋体颗粒凝集试验） TPHA
10、（梅毒螺旋体血球凝集试验） 酶联免疫吸附试验（ELISA） 免疫层析法-快速检测（RT） 化学发光免疫试验（CLIA）。,非梅毒螺旋体抗原血清学试验的特点,非梅毒螺旋体抗原血清学试验： 快速、简便、便宜 敏感性和特异性较高 硬下疳后1-2周变为阳性 可用于 筛查样本 评估对治疗的反应 鉴别复燃还是再次感染,梅毒螺旋体抗原血清学试验,梅毒螺旋体抗原血清学试验 检测梅毒螺旋体抗原特异性抗体 可用于确认非梅毒螺旋体抗原血清学试验的阳性结果，排除其假阳性 阳性结果可持续存在，即使治疗后仍可为阳性。,梅毒螺旋体抗原血清学试验与疾病的活动度无关，不能用于鉴别现症感染还是既往感染，也不能用于判断疗效,梅毒血
11、清学试验的结果解释,RPR，TPPA ： RPR假阳性 RPR，TPPA ：现症梅毒, 部分晚期梅毒治愈后 RPR，TPPA： 极早期梅毒, 以往感染过梅毒，早期 梅毒治愈后 RPR， TPPA： 排除梅毒感染, 极早期梅毒(尚无任何 抗体产生), HIV/AIDS患者合并梅毒感染 除梅毒外，其他医学情况会造成RPR假阳性结果，包括结 核疟疾、妊娠和风湿关节炎、狼疮及硬皮病等自体免疫学 疾病,非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR或TRUST）,抗体滴度通常与疾病活动度有关。 治疗后（可能几个月）RPR（或TRUST）通常转变为不反应 如果用同一种实验，相同试验滴度4倍变化（如从1:16下降到1:
12、4或从1:8上升到1:32）为临床显著变化 有些病人，抗体滴度可始终处于较低水平，有时可持续终生（血清固定） 注意：病人血清学监测应在同一个实验室使用同一种检测方法（RPR、TRUST）进行连续多次检测；RPR和TRUST方法均有效，但检测的滴度结果不能直接进行比较,治疗后非梅毒螺旋体抗原血清学试验 抗体滴度变化的临床意义,一期梅毒和二期梅毒： 成功治疗，抗体滴度应 3个月后下降2倍 6个月后下降4倍 一期梅毒：1年后抗体滴度转阴 二期梅毒：2年后抗体滴度转阴 晚期梅毒： 治疗后抗体滴度缓慢下降 50%的病人2年后抗体滴度仍为阳性,妊娠期梅毒检测,所有孕产妇应进行梅毒筛查检测： 孕期尽早（如果
13、可能，在孕早期时）以及 如果在分娩前/临产时没有筛查检测结果，在分娩时检测 筛查检测可应用以下任何一类方法： 非梅毒螺旋体抗原血清学试验（滴度）或 梅毒螺旋体抗原血清学试验 所有筛查检测结果阳性的孕产妇都应用另外一类检测方法进行复检确认是否为现症梅毒 所有产妇及所生婴儿出院前，产妇梅毒检测结果都应记录在病历中，以确保需要时给予治疗,妊娠梅毒诊断（1）,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。 梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早
14、期、孕28周和分娩前复查。 孕妇梅毒RPR阳性者，必须作TPPA确诊试验。 如RPR阳性， TPPA试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。,妊娠梅毒诊断（2）,对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒 潜伏梅毒： 无任何梅毒的临床症状和体征 非梅毒螺旋体抗原试验阳性和梅毒螺旋体抗原试验阳性 脑脊液检查阴性。 HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF。,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点： 诊断明确，未确诊不能随便治疗。 首选长效青霉素治疗，禁用四环素、多西环素及米诺环素 早期诊断，及时治疗，剂量足够，
15、疗程规则 严格定期随访 传染源或其性伴同时接受检查和治疗,妊娠梅毒治疗,妊娠梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G。 青霉素可起到以下作用： 预防梅毒感染胎儿 治疗胎儿的感染 孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案,梅毒感染孕产妇何时进行梅毒治疗？,获得梅毒血清学阳性结果后，于孕期尽早开始治疗 孕晚期再次治疗 若孕期较晚确诊梅毒感染，仍应给予2个疗程的治疗： 如果可能，两个疗程间隔应超过4周；或至少超过2周。 如果产时才确诊梅毒感染，则立即开始治疗 在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗,吉海反应,吉海反应 是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应
16、，伴有头痛和肌痛 通常发生于治疗开始后的24小时内 孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见 一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。 可引起早产或胎儿宫内窘迫 无特殊处理，给予退热药和补液 对妊娠晚期非螺旋体试验抗体高滴度( 如 P1 32) 患者治疗前一天口服强的松 5 mg，4 次 / d，共 3 d，可减轻吉-海反应（P37）。必要时住院治疗,青霉素过敏性休克,很低比例的孕产妇可对青霉素产生 I 型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难 ，所以始终应首先询问青霉素过敏史 过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱 鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克 处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物,青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗,处理办法： 头孢曲松 红霉素 脱敏后青霉素治
