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1、第九章 异常妊娠,知识目标 一、掌握自然流产、异位妊娠、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥的护理评估与护理措施 二、掌握妊娠期高血压疾病的基本病变、分类 三、熟悉自然流产、异位妊娠、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥的病因与处理原则 四、熟悉多胎妊娠、羊水过多、过期妊娠的定义、护理评估与护理措施 五、熟悉前置胎盘、胎盘早剥的分类 六、熟悉胎盘功能与胎儿成熟度的检查方法 七、了解自然流产、异位妊娠、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥的定义 八、了解羊水过多、羊水过少、过期妊娠对母儿的影响 九、了解高危妊娠的定义与范围,技能目标 运用护理程序为自然流产、异位妊娠、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、
2、胎盘早剥妇女进行整体护理 素质目标 一、细心观察病情变化，关心体贴病人 二、培养医学生的人文素养，学习医患沟通技巧,典型病例,女，26岁，已婚。现停经52天， 1周前出现晨起欲呕、偏食等症状。,请问：患何病？处理原则与护理？,2天前无诱因阴道少量流血，伴下腹 轻微疼痛。经卧床休息1天后未 好转，阴道流血量增多，下腹痛 加剧，并有少量肉样组织排出 妇检：宫颈口已扩张，子宫小于孕周 尿妊娠试验：阴性 B超：宫腔有不规则回声区,第一节 自然流产 abortion 自然流产：妊娠不满28周、胎儿体重不足1000g而终止者，分早(12W)、晚期流产 【概述】 一、病因 1.染色体异常:早期流产的主因 2
3、.环境因素：放射线、砷、铅、苯、甲醛等 3.母体因素：全身疾病、生殖器官异常（宫颈内口松弛是晚期流产最常见原因）、黄体功能不足、创伤、强烈应激与不良习惯等 4.免疫因素,染色体异常所致畸形,二、病理 胚胎或胎儿死亡，底蜕膜出血、剥离，刺激子宫收缩，妊娠组织排出 三、临床类型及治疗要点 主要症状：停经后阴道流血与腹痛,流产的类型、处理原则 流产 症 状 体 征 辅 查 类型 出血量 下腹痛 组织排出 宫口 子宫大小 HCG B超 处 理 原 则 先兆 少 轻度 无 闭 与孕龄 + + 保胎:休息,少 刺激,禁性生活;VitE; 流产 相符 黄体酮等;心理;观察 难免 增多 加剧 无 已开 相符或
4、 +或- 无 尽早排出， 流产 阵痛 或堵塞 略小 防感染、出血 不全 少而持 减轻 部分 已开 小于 +或- 无 吸宫术或钳刮 流产 续，甚 或组织 术;输液或血; 至大量 堵塞 促宫缩;防感染 完全 少或 消失 全部 闭 正常或 +或- 无 一般不需 流产 已止 排出 略大 特殊处理 稽留 无或少 有或无 无 闭 小于 - 小 及时排出胚胎; 流产 常反复 防凝障 习惯性 可发生上述类型的临床表现 预防为主， 流产 对因治疗 流产 上述表现、感染（不全流产多见） 控制感染后清宫术 感染,【护理评估】 一、健康史 LMP时间,有无流产史、诱因 二、身心状况 1、症状：阴道流血的时间、量与性质
5、、有无妊娠物排出；腹痛部位、性质与程度 2、体征：面色、血压；妇检宫口是否扩张、有无组织堵塞、子宫大小等 三、辅助检查 妊娠试验、B超、血常规及出凝血时间,【护理诊断】 有体液失衡的危险：与阴道流血有关 躯体活动障碍：与先兆流产需卧床有关 有感染的危险：与出血、内容物残留有关 预感性悲哀：与可能失去胎儿有关,【护理措施】 一、先兆流产孕妇的护理 绝对卧床，减少刺激，禁性生活；营养；心理护理以增强保胎信心；随时评估病情：T、腹痛、流血等；加强会阴护理，必要时给予抗生素 二、妊娠不能继续者的护理 按医嘱给予缩宫素，及时做好手术准备：测BP、建立静脉通道、准备器械等；协助手术：严密监护BP、P、面色
6、、腹痛、流血等；术后送检,三、稽留流产孕妇的护理 术前予以雌激素，配合医生查血常规、出凝血时间、血小板、纤维蛋白原等，术中防子宫穿孔，手术不强求刮净，可于术后一周再次清宫 四、预防感染 监测体温、严格无菌操作、会阴护理、嘱复查等,【健康教育】 1、加强宣教，妊娠早期避性生活、重体力劳动、不良环境等 2、指导习惯性流产患者积极查因，一旦妊娠即保胎至超过流产月份 3、孕14-18周行宫颈内口环扎术 4、孕前治疗生殖器官畸形或病变,第二节 异位妊娠 常见急腹症，以输卵管妊娠最多见，其中壶腹部妊娠最常见 【病因】 慢性输卵管炎是常见原因，另外有输卵管发育异常、输卵管手术等 【病理】 一定程度时，发展致
7、输卵管妊娠流产、破裂等,异位妊娠的发生部位,输卵管壶腹部妊娠输卵管峡部妊娠 输卵管伞部妊娠输卵管间质部妊娠 腹腔妊娠阔韧带妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠,受精卵的发育和植入,卵排出,受精,受精卵开始分裂,囊胚期,植入,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,【治疗要点】 1、以积极纠正休克同时手术为主 2、药物治疗 甲氨蝶呤 3、期待治疗 【护理评估】 一、健康史 仔细询问月经史、高危因素（慢性盆腔炎、输卵管手术史、放置节育器、宫外孕等）,二、身心状况 早期常无症状或下腹一侧隐痛及酸胀感，一旦流产或破裂 1、停经：多为6-8周，排除假月经 2、腹痛：就诊的主要症状。突发一侧下腹撕裂样痛，伴恶心、呕吐，放射至肩胛
8、，可致肛门坠胀感，注意评估部位、性质、持续时间、伴随症状 3、阴道流血：少，与休克不呈比例；注意评估出血量、时间 4、晕厥与休克,5、体征 （1）有无贫血或休克及程度 （2）下腹紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音；评估腹痛部位、性质 （3）妇检：后穹窿饱满、触痛,宫颈举痛明显；宫旁包块；特别注意后穹窿是否饱满触痛，宫颈有无举痛等注意外出血量非实际出血量 6、患者及家属恐惧,三、辅助检查 阴道后穹窿穿刺（简单可靠方法）：暗红不凝血液 妊娠试验 B超 腹腔镜检查,【护理诊断】 急性疼痛：与输卵妊娠流产或破裂有关 潜在并发症：出血性休克 恐惧：与担心生命安全、手术有关 预感性悲哀：与即将失去或失去胎儿有
9、关 自我认同紊乱：与担心未来生育能力有关,【护理措施】 一、一般护理：加强休息与营养，保持大便通畅，避咳嗽 二、病情观察：监测生命体征，观察腹痛、阴道流血量，若面色苍白、脉速、腹痛加剧，及时报告 三、保守治疗的护理配合 绝对卧床；经常巡视；避腹压增大；保持外阴清洁；密切观察生命体征与病情，一旦腹痛加剧，准备抢救等,四、急性内出血的护理 去枕平卧；吸氧；保持静脉通畅；按医嘱给药；快速术前准备；查血常规、血型；交叉配血；严密监测生命体征；注意尿量 五、心理护理 【健康教育】 告知手术情况；休息、营养、卫生；预防及彻底治疗盆腔感染；10%的再发率与50%-60%的不孕率，及时就诊；避孕,早 产,定义
10、：妊娠满28周至不满37周间分娩者 新生儿体重1000-2499g 发生率：5-15 逐年增加：多胎、产科干预等 早产儿死亡率：15 出生后4周内死亡的新生儿中，早产儿占2/3（美国） 出生体重越低预后越差,病 因,1、胎膜早破（绒毛膜羊膜炎）：占30%-40% 2、妊娠合并症/并发症：心脏病，PIH 3、子宫畸形：纵隔，双角 4、子宫过度膨胀/胎盘因素：多胎、羊水过多，前置 胎盘，胎盘早剥等 5、宫颈内口松弛 6、下生殖道、泌尿道感染 7、吸烟（10支/天），毒品，创伤，性生活，劳 累，高龄 etc 8、原因不明：约30%,健康教育,1、定期产检，孕末3个月避免性生活，预防胎膜早破（PROM
11、），积极防治生殖道、泌尿道感染 2、积极治疗合并症/并发症 3、宫颈内口松弛者妊娠14-18周行环扎术 4、告知早产征象，及时就诊 5、传授早产儿喂养与护理知识及技能,临床表现,宫缩：不规则 规则（阵痛） 见红或少量血性分泌物或破水 宫颈管消退 与足月产相似 先兆早产：妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩伴宫颈缩短 早产临产：妊娠满28周至不满37周，出现规律宫缩（20分钟大于4次），伴宫颈缩短大于75，宫颈扩张2cm以上,处 理,原则：抑制宫缩，提高早产儿存活率 胎儿存活，无感染、胎儿窘迫、胎膜早破，抑制宫缩（硫酸镁），延长孕周，防止早产 早产不可避免时提高存活率（激素）,处 理,1
12、、卧床休息：左侧卧位 2、抑制宫缩：硫酸镁 3、抗感染 4、促熟：地塞米松促胎肺成熟 5、镇静剂,处 理,6、产时处理 （1）阴道分娩：预防颅内出血 停用宫缩抑制剂、慎用吗啡等 吸氧 常规会阴侧切 保暖、VitK1、抗生素 （2）剖宫产CS 为减少颅内出血的可能，对胎位异常者CS 术前评估胎儿存活可能性,护理评估,健康史 身心状况 先兆早产：妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩伴宫颈缩短 早产临产：妊娠满28周至不满37周，出现规律宫缩（20分钟大于4次），伴宫颈缩短大于75，宫颈扩张2cm以上 辅助检查,护理措施,一般护理：左侧卧位、吸氧、镇静剂（慎用） 心理护理 病情观察：宫缩、宫
13、口，及时报告 加强胎儿监护 治疗的护理配合：硫酸镁的不良反应 分娩期护理：抢救准备，早产儿护理,重 点,1、早期流产的主要原因 2、流产的临床表现、处理原则与护理措施 3、输卵管妊娠最常见部位、主要病因 4、输卵管妊娠的治疗原则、护理评估、护理问题与措施,同 步 练 习 题,1导致流产的主要原因是 A母子血型不合 B胎盘功能不全 C内分泌功能失调 D染色体异常 E精神创伤 2先兆流产最早出现的症状是 A停经 B阵发性腹痛 C少量阴道流血 D子宫停止增大 E妊娠试验由阳性转为阴性 3习惯性流产是指自然流产连续发生 A1次以上 B2次以上 C3次或以上 D4次 E5次 4孕10周，出现阵发性下腹痛
14、，继而阴道大量出血。妇 科检查：宫口已开，有组织堵塞宫口，子宫较停经周数小。 最可能的诊断是 A先兆流产 B习惯性流产 C不全流产 D难免流产 E稽留流产,5异位妊娠最多见于 A卵巢 B腹腔 C输卵管 D子宫颈 E大网膜 6下列哪项是异位妊娠最主要的原因 A输卵管发育不良 B子宫内膜异位症 C放置宫内节育器 D输卵管炎 E精神因素 7异位妊娠就诊的主要症状是 A腹痛 B停经 C阴道流血 D晕厥与休克 E水肿,患者，女，28岁，停经50天，1天前出现少量阴道流血，2小时前突感下腹剧痛，伴肛门坠胀感，晕厥一次。入院查体：面色苍白，血压7050mmHg，脉搏120次分，下腹明显压痛，反跳痛。妇科检查见阴道后穹隆饱满，有宫颈抬举痛，子宫略大稍软 8该患者最可能的诊断是 A不全流产 B异位妊娠 C难免流产 D先兆流产 E急性盆腔炎 9该患者目前存在的主要护理问题是 A潜在并发症 B恐惧 C焦虑 D知识缺乏 E疼痛 10针对该患者的护理措施，错误的是 A取半卧位 B保暖，给氧 C密切监测生命体征 D迅速开放静脉通路 E做好腹部手术前准备,今晚你值班吗？,例：女性，30岁，于1999年5月1日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。,今晚你值
