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1、充血性心力衰竭的现代治疗,北京某著名医院心内科,定 义,心力衰竭是一种复杂的临床综合症，可由各种心脏疾病所致，临床主要表现是呼吸困难、疲劳（运动耐力逐渐下降）、和液体潴留（肺和外周水肿）,分 类,收缩功能失调：心室收缩力降低所致泵血能力不能满足机体代谢的需要，即所谓“充血性心力衰竭”（Congestive Heart Failure，CHF） 舒张功能失调：心肌顺应性降低或由心脏外结构的束缚，导致心室舒张充盈受限所致的所谓“后向性心力衰竭”,流行病学,中年人群发病率1%，老年人群发病率10% 美国每年被诊断CHF的病例超过40万，2-3百万人患CHF，年死亡人数达20万 65岁住院的首要原因是
2、CHF 2年死亡率37%（男），33%（女）,CHF的病因学,过去高血压病是最常见的病因（CHF病人75%有HBP病史，25%的CHF由HBP直接所致） 近年CHD是最常见的病因(占40-80%) 非缺血性心肌病（DCM、瓣膜病、心肌炎症等）,CHF的发生与发展,心肌损伤,心脏重构,无症状LV功能失调,神经激素激活,血管收缩,钠储溜,心室重构和功能失调,严重CHF,CHF的Framingham诊断标准,主要标准 夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉怒张、肺部罗音、心脏扩大、急性肺水肿、S3心音奔马律、肘静脉压16cmH2O、循环时间25s、肝颈返流征阳性 次要标准 踝部水肿、夜间咳嗽、运动呼吸
3、困难 肝大、胸腔积液、通气量降低达最大的1/3、HR120次/分 主要或次要 治疗5天内体重减轻4.5Kg *确诊：2个主要或1个主要+2个次要标准,CHF预后不良的预测因素,缺血性原因所致* 高龄 症状发生的期限 EF（LV25%*RV35%*) CI和SWI降低 PCWP和/或PSP高 Dopplar超声舒张充盈受限 NYHA或级* 运动时间缩短 峰至氧耗14mL/kg/min* 6分钟行走时间350 m 卒死和室性心动过速* 无症状性室早或非阵发性室性心动过速 神经激素水平增高（去甲肾上腺素、肾素、醛固酮、血管紧张素、房或脑钠肽、精氨酸血管加压素、内皮素、肿瘤坏死因子等）,慢性CHF急性
4、失代偿的预测因素,饮食或治疗不当 心律失常 机体感染、肺栓塞 高动力状态（贫血、妊娠、甲亢） 无关性疾病（肾、肺、甲低、胃肠道疾病） 缺血、高血压 中毒（酒精和药物） 不是当药物治疗（负性变力制剂、盐摄取过多）,CHF 治疗目的,改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率,CHF的治疗模式,心肌收缩力降低(心肾模式)- 40-60年代-洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)-70-80年代-血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)-90年代-ACEI,-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,CHF的内科治疗（1）,所有病人 治疗原发病（缺血、高血压） 饮食调整
5、运动训练 尽可能维持窦性心律 监测电解质 指导体重和尿量调整 若有心脏移植适应症应与适当中心联系,CHF的内科治疗（2）,NYHA I级 NYHA II 级 ACEI* ACEI* 考虑华法令 考虑华法令 考虑-阻制剂 考虑-阻制剂 袢利尿剂（用ACEI仍有症状） 地高辛（用ACEI仍有症状）,CHF的内科治疗（3）,NYHA III 级 首次治疗应住院 ACEI* 袢利尿剂 地高辛 考虑华法令 考虑-阻制剂,CHF的内科治疗（4）,NYHA 级 住院、血液动力学监测 变力制剂、静脉血管扩张剂(状态稳定逐渐减量并过度到口服药物) ACEI*、袢利尿剂、地高辛 考虑其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸
6、酯类和胺碘酮） 考虑华法令、考虑联合利尿剂、考虑胺碘酮,ACEI的作用,血管扩张作用-前后负荷降低，增加CO，不增加HR 神经激素抑制作用去甲肾上腺素、AII及醛固酮降低，缓激肽增加（内皮依赖性血管舒张因子） 抑制心室重构（控制心肌或血管壁肥厚） 改善心肌缺血（室壁张力降低）,ACEI治疗CHF的适应症,所有因心室收缩功能失调所致的CHF（禁忌或不能耐受除外） 无症状的左室功能失调(EF35-40%) 有液体潴留者与利尿剂合用,临床应用结果(1),CONSENSUS(1987): NYHA II-III（n=253），Enalapril 5-20mg Bid, 6个月所有原因死亡降低40%(P
7、=0.002); 12个月死亡降低31%(p=0.001)。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用 V-HeFTII（1991）：NYHA II- III(n=804),enalapril20mg/天 vs 肼苯哒嗪300mg/天+消心痛160mg/天，2年enalapril使所有原因死亡降低28%(p=0.016),临床应用结果(2),SOLVD治疗(1991): NYHA II-III(n=2569), enalapril 2.5-10mg Bid和安慰剂，41个月前者降低所有原因死亡16%(p=0.0036)，降低死亡和心衰住院风险26%(p0.0001) SOLVD预防(1992)：
8、无症状左室功能失调(EF35%)4228例， enalapril 2.5-10mg Bid和安慰剂，前者降低死亡和症状心衰发生的风险29%(p0.001),临床应用结果(3),CDMT(1988): NYHA II-III 300例，安慰剂、地高辛0.375mg/天，Captopril150mg/天，治疗6个月，Captopril改善运动耐量和降低利尿剂用量(p0.005)，并减少因心衰急诊或住院的频率(p0.05) ISIS-4、GISSI-3、SMILE：纳入8万余例AMI病人， 24小时内给captopril、Lisinopril或Zofenopril治疗4-6周，与安慰剂比较，明显降低
9、死亡率,ACEI治疗CHF2年死亡率,ACEI的剂量,从小剂量开始，逐渐增加到最大耐受量？(Captopril 6.25mg,2-3/d、enalapril 2.5mg,2/d、lisinopril 2.5-5mg,1/d ，3-7天加倍） 推荐靶剂量： Captopril 50mg,tid、enalapril 10mg,bid、lisinopril 20-40mg,qd,ACEI剂量,- ACEI 临床研究 实际应用 - Enalapril 18.4mg/d(CONSENSUS) 2.5-5mg/d 15mg/d(V-HeFT II) 16.6mg/d(SOLVD) Captopril 15
10、0-300mg/d 25-50mg /d Lisinopril 10mg/d -,ATLAS量效研究结果,*AC=所有原因, CV心血管,ACEI的禁忌证,绝对禁忌证 危及生命的副作用(血管神经性水肿、无尿性肾衰) 妊娠(致畸作用) 相对禁忌证 低血压(sBP3mg/dL、血钾5.5mmol/L 双侧肾动脉狭窄,ACEI的副作用,低血压：几乎见于所有接受治疗的病人，大多数无症状，眩晕常见，偶有视力模糊或晕厥，大量利尿或钠0.5mg/dL(轻中度CHF5-15%、重度CHF15-30%)，轻中度氮质血症一般不影响ACEI的长期应用 钾潴留：偶可严重到影响心脏传导系统 咳嗽：发生率5-15%，停药
11、后1-2周消失 血管神经性水肿：发生率1%,应用ACEI的注意事项,副作用可在治疗的早期发生,一般不影响药物的长期应用 症状改善多在用药后几周或几个月后出现 可控制疾病进展,即使症状对治疗没有理想的反映 不适于急性严重、需静脉升压病人的急性期治疗 最好选用大量临床研究中使用过的药物 非甾体抗炎药及阿司匹林可削弱ACEI的血液动力学作用,交感神经活化的作用,NE水平增高 受体兴奋,细胞钙超载氧化应急,心率收缩力及负荷增加,心肌肥厚,低血钾,肾灌注压降低,心肌细胞凋亡坏死,心肌需氧增加,心肌缺血,心律失常,RAAS激活,-阻滞剂治疗CHF的机制,使衰竭心肌-受体密度上调，恢复CA敏感性 纠正交感支
12、配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性 抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应 降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用,-阻滞剂治疗CHF的 适应证,适用于没有禁忌证、已接受ACEI和利尿剂治疗的 NYHA II-III 级的慢性稳定性CHF病人,临床应用结果（1）,MDC(1993):DCM病人383例，EF40%,美托洛尔5mg 2/d50mg 3/d,随访12-18个月 - 美托洛尔 安慰剂 P值 - 死亡+心脏移植 25(12.9%) 38(20.1%) NS 死亡 23(11.9%) 19
13、(10.0%) NS 心脏移植 2(1.0%) 19(10.1%) 0.0001 心脏卒死 18 12 NS EF增加 13(0.34 0.13) 7(0.28 0.12) 0.0001 心功改善 60 34 0.009 进行性心衰 5 5 NS -,*美托洛尔不能降低死亡或因心衰住院或心律失常的风险,RESOLVD(1997):426例轻中度心衰病人,在基础治疗下随机接受美托洛尔或安慰剂24个月 美托洛尔不能改善运动耐量 使死亡危险降低54%(p=0.057) 治疗早期明显增加因心衰住院(p=0.026) MERIT-HF(1998):轻-重度心衰3991例,美托洛尔200mg/d与安慰剂,
14、随访6-20个月 AC死亡降低35%(p=0.00015) *研究提前结束,临床应用结果（2）,临床应用结果（3）,CIBIS-I(1994):中重度心衰641例,比索洛尔5mg/d和安慰剂,随访23个月 比索洛尔降低AC死亡20%(p=0.22) 比索洛尔降低心衰住院风险34%(p0.01) CIBIS-II(1999):中重度心衰2647例,比索洛尔10mg/d和安慰剂,随访16个月 治疗降低AC死亡风险34%(p0.0001) 降低任何原因住院风险20%(p=0.0006) 降低心衰住院风险32%(p0.0001) *研究被提前结束,卡维地洛(Carvedilol),美托洛尔,卡维地洛,受体阻
