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1、14项护理核心制度,神经内科 刘力 2015.02.10,1、护理安全管理制度 2、护理查对制度 3、护理查房制度 4、护理交接班制度 5、抢救工作制度 6、分级护理制度 7、护理病例讨论制度 8、危重患者抢救制度 9、病房护理管理制度 10、医护、护患沟通制度 11、会诊制度 12、责任制整体护理制度 13、护理不良事件上报制度 14、健康教育制度,1、护理安全管理制度,一、全院护理人员必须加强工作责任心，不但要熟记护理制度的内容，而且要认真贯彻执行，如：交接班制度，查对制度等，严防不良事件发生。 二、氧气使用符合安全管理规定 （一）防震：氧气筒立放时要妥善固定、防倾斜，搬运时要严防滑、滚、
2、碰。 （二）防油：不得用油手拧氧气开关，或用油涂擦螺旋等。 （三）防火：一般距火炉3米以上，距暖气1米以上。 （四）防热：避免暴晒。 （五）用氧过程中要有明显的四防标记。 （六）筒内氧气不得用空，必须留有剩余压力。 （七）氧气筒要标有“空”或“满”的标记。 （八）严格核对筒上的气体名称，确保用氧安全。,三、加强药品管理 （一）毒麻药品管理原则上病区不保留毒麻药品，如确实需要须经医务部及分管院长审批，并有专人管理、专用保险柜、双人加锁，帐物相符，有交接班记录。 （二）内服药和外用药分别放置，标签明显，定期清点，帐务相符。,四、不断加强护士素质教育，提高执行制度的自觉性。 （一）认真执行三查七对一
3、注意制度。 （二）各种无菌操作正确。 （三）肌肉或静脉用药不得提前稀释或配伍。 （四）凡需做过敏试验的药物，必须皮试阴性后方可执行。 （五）严格执行各项消毒隔离制度，避免交叉感染，如一人、一针、一管，定期空气培养、各种器械的消毒等。 五、做好儿童、老人、昏迷病人的护理，备床挡、防坠床。 六、加强陪护管理，不乱丢果皮、不乱向室内或走廊倒水，以防跌倒摔伤。,2、护理查对制度,一、医嘱查对 (一)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。 (二)执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。 (三)处理医嘱，应做
4、到班班查对。 (四)处理医嘱者及查对者，均应签全名；临时医嘱执行者，要记录执行时间。 (五)所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。 (六)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，至抢救结束，经两人核实后方可弃去。抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。,二、服药、注射、处置查对 (一)服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度(三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号及有效期)。 (二)备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批
5、号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。 (三)摆药后必须经第二人核对后方可执行。 (四)口服药应协助患者服用后，方可离开。 (五)易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历、一览牌、床头牌、治疗单、服药单、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。 (六)多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。 (七)发药、注射时，如患者提
6、出疑问，应及时查对，无误后方可执行。,三、输血查对 (一)血样采集查对 1、采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。 2、护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别（病室/门急诊）、血型和诊断，采集者签名。 3、抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写(打印)核对输血申请单及标签。 4、工作人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对、交接患者相关信息。 (二)发血取血查对 1、血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2、医护人员到输血科取血时，输血科工
7、作人员要与取血人员共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。发血后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱，至少7天，以便输血（不良）反应追查原因。 3、遇有下列情形之一，一律不得发取：(1)标签破损、字迹不清；(2)血袋破损、漏血；(3)血液中有明显的凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其他须查证的情况。 4、对血袋包装进行核查：供血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期、储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误
8、后注明取血时间并签名。 (三)输血查对 1、输血前，由2名医护人员核对患者资料、输血记录单、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签及血液外观，无误后方可使用。 2、输血时，由两名医护人员携带配发血记录单同到病人床旁确认受血者，再次核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量等，确认与输血记录单相符，并再次核对血液后输注。 3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将配发血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，至少保存24小时,五、手术查对(含介入或有创操作) (一)手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。 (二)接手术患者时，手术室人员与病区当班护士要查对科别
9、、病区、患者的腕带信息（床号、姓名、性别、年龄、住院号），诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 (三)查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。 (四)凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、
10、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。 (五)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。 (六)手术取下的标本，器械护士与手术者核对后交给巡回护士，巡回护士将标本让病人家属确认后，在手术护理记录单上签字，巡回护士在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后双签字。 (七)用药与输血应按要求进行查对。,六、供应室查对 (一)回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。 (二)清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。 (三)包装时：查对器械敷料的名
11、称、数量、质量、干燥度。 (四)灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，摆放方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 (五)灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。 (六)发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 (七)随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 (八)一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。,3、护理查房制度,一、护理查房根据参加人员范围分全院护理查房、医疗区护理查房和科室护理查房。 二、全院护理查房由护理部组织，医疗区护
12、理查房由护理办组织，每年2-3次，科室护理查房由护士长组织，每月至少一次。 三、主管护师职称以上人员或护士长为查房主查者，遇有危重、疑难、少见病例时可增加查房次数。查房时间以30-40分钟为宜。 四、护士长提前计划安排时间，由责任护士提供病例，通知参加人员并告知查房内容和要点，以便了解病例相关知识，查阅有关资料便于讨论。临床特殊典型病例可作为全院护理查房或医疗区护理查房的病案。 五、护理查房的形式包括临床护理查房、行政护理查房、教学查房及晨间护理查房。 六、查房的主要程序包括：报告病史、查体、查阅病历及护理要点、总结和评价。,4、护理交接班制度,一、各病区应安排护理人员24小时值班，值班人员应
13、坚守工作岗位，有效履行职责。 二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各病区在正常排班的基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。 三、各病区在正常科学合理排班的情况下，安排听班人员。 四、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。 五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须作详细交代，与接班者共同做好交接。各班必须写好交班记录；白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。 六、各班都需床头交接，交班中发现患者病情、医嘱执行、设备运行、物品准备交代不清，应立即查问。接班时发现问
14、题，应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。 七、晨会集体交班由护士长主持。交接班要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，床头要看清。,八、交班内容 (一)患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。 (二)医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 (三)查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 (四)常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。 (
15、五)交接班者共同巡视病房，查看各项工作的落实情况。,5、抢救工作制度,一、参加抢救人员必须全力以赴，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。危急重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。如有成批急救病人，应紧急启动相关应急预案。医生未到抢救现场前，护理人员应根据病人病情进行应急处理。 二、参加抢救护士必须熟练掌握抢救技能及抢救仪器的性能和使用方法。 三、抢救中准确及时实施各项治疗护理措施，认真落实查对制度。对于抢救过程中医生下达的口头医嘱，执行者必须完整复述一遍，待医生确认无误后方可执行。保留用过的抢救药物空安瓿，抢救结束进行全部核对，核对无误后方可弃去，并于抢救结束后由医生及时补写医嘱，6小时内补写抢救
16、记录。 四、严密观察病情，及时详细记录。 五、及时与病人家属沟通。如病人身上有贵重物品，且意识不清或需要急诊手术者，护士应当面取下交于家属签收，并写下收条，如无家属到场，则由二名医务人员取下、清点并签名，妥善保管。 六、严格执行交接班及转运制度。,6、分级护理制度,分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，由医师以医嘱的形式下达护理等级。 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。,一、特级护理 （一）病情依据（具备以下情况之一） 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 （二）护理要点 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、 气道护理及管路护理等，实施安全
