膝关节护理查房.ppt

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1、膝关节置换术护理查房,主讲人：徐娜 2014-12-12,病史汇报,患者 张贤道 男 67岁,系“双膝部疼痛2年余右膝疼痛加重半年余”于12月1日10:00入院，患者两年前无明显外伤史情况下出现双侧膝关节疼痛，疼痛于劳作后出现，休息可缓解，患者未予重视自服药物（具体不详），一年前患者于外院就诊，外院摄片提示双膝关节炎，建议手术治疗，患者要求继续保守治疗。继续予局部封闭和口服药物治疗（具体不详）。半年前患者自觉症状加重，步行疼痛加重，疼痛至不能上下楼梯。，口服药物难以缓解，遂入我院，我院拟“双膝骨性关节炎”收治。病程中睡眠饮食可，二便通畅。 查体T:37.0 P:99次/分 R：20次/分 BP

2、：129/87mmHg,神清，精神可 。,专科检查,脊柱未见明显异常，各棘突无明显压痛和叩击痛，左上肢活动可，肌力级，肌张力不高，左手各远指关节肿胀外翻畸形，感觉及末梢血运可；左下肢活动可，左膝关节活动度伸5和屈120，过伸过屈位无疼痛，麦氏试验（-）内外翻试验（-）抽屉试验（-）肌力级，肌张力不高，感觉既末梢血运可，右下肢活动可，右膝关节活动度伸5和屈110，过伸位无疼痛，过屈位疼痛，麦氏试验（-）内外翻试验（-）抽屉试验（-）肌力级，肌张力不高，感觉既末梢血运可。,辅助检查,双下肢正侧位片提示：双下肢力线尚可，双侧膝关节间隙狭窄，软骨下骨密度增高，边缘骨赘增生，平台向外滑移。 12月2号化

3、验结果显示：ESR：33mm/h，D-二聚体：1.99ug/ml，FDP：5.3 ug/ml，WBC：14.95，NEUT%：84.94，HGB:106g/L，HCT：34.4%，遵医嘱于抗生素应用，12-6复查结果显示：WBC：10.50，NEUT%：60.54。,相关治疗,患者入院后，积极完善术前相关检查，于2014-12-09在全麻下行“右人工膝关节置换术”，手术顺利，安返病房，切口无渗血，负压引流管暂夹闭，保留导尿通畅。患肢给予T字鞋制动，抬高，末梢血运正常。予心电监护，鼻导管低流量吸氧。遵医嘱输“B”型 去白红4U，输血浆400ml，并与地塞米松5mg输血前静推，全程观察未见输血反应

4、，并与补液抗炎营养等治疗。 术后禁食禁水去枕平卧位6h改低盐低脂饮食，并积极指导术后功能锻炼，2014-12-11拔出切口引流管，无明显渗血。2014-12-12拔出尿管，小便可以自解。,相关治疗,每日负压引流管量,膝关节置换现状,随着人口老龄化的加剧，关节炎，膝关节骨质增生等疾病的发生率越来越多，进行膝关节置换的患者也越来越多，在美国每年有超过40万人行TKA，成功率达80%-90%。随着我国人口老龄化加剧，需要行TKA的患者越来越多。,护理诊断,1.疼痛：与膝关节本身损伤、手术致组织损伤有关 2.焦虑与恐惧：与缺乏术前准备及相关手术知识有关 3.有体液不足的可能：与术中、术后失血失液有关

5、4.有切口引流失效的可能：与引流放置不妥有关 5.排便、排尿方式的改变：与留置尿管，麻醉手术及长期卧床有关 6.有皮肤完整性受损的危险：与术前、术后长期卧床有关 7.感染的危险：与手术创伤及保留导尿有关 8.知识缺乏：缺乏本病的治疗与康复的知识 9.有坠床/跌倒的可能：与高龄、肢体活动受限有关 10.潜在病发症：脂肪栓塞、出血、血肿、假体脱位、切口感染,护理措施,P1.疼痛：与膝关节本身组织损伤、手术致组织损伤有关 I （1）指导患者深呼吸，听音乐分散其注意力，减轻疼痛 （2）护理治疗过程中动作要轻柔，保持病房的安静 （3）正确评估疼痛的程度，正确填写疼痛评估表，给予相应的护理，治疗 （4）遵

6、医嘱给予镇痛药（曲马多缓释片，塞来昔布胶囊），并观察镇痛的效果 O 患者主诉疼痛减轻,P2.焦虑与恐惧：与缺乏术前准备及相关手术知识有关 I （1）主动热情接待病人给予关怀，态度诚恳。 （2）向患者介绍疾病的相关的知识，坚持治疗及康复锻炼的思想准备 （3）解释手术的目的，及相关手术的成功的病例，增强其治疗的信心，消除焦虑 的心理 O 患者焦虑心理减轻,P3.有体液不足的可能：与术中、术后失血失液有关 I（1）详细了解术中、术后失血失液及输血、补液等情况 （2）观察切口有无渗血及时记录出血量，发现异常及时 的通知医生进行处理。 O 患者无低血容量、休克的发生,4.有切口引流失效的可能：与引流放置

7、不妥有关 （1）妥善固定引流管、标识清楚，做好防管脱的健康教育加强巡视 （2）检查引流管有无扭曲、打折、堵塞，发现异常及时的处理 （3）密切观察引流液的颜色、性质，量，术后2h内出血量应在200 400ml内，如术后1012h持续出血超过1000ml，需引起重视，关 闭引流管，通知医生及时处理。 O 引流有效，2014-08-03拔出引流管,P5.排便、排尿方式的改变：与留置尿管，麻醉手术及长期卧床有关 I （1）术前训练患者床上大小便 （2）鼓励患者多饮水，多食富含纤维的食物 （3）妥善固定尿管，标识清楚，防扭曲，受压，加强巡视，定时夹闭尿管 训练膀胱排尿的功能 （4）必要时给予通便的药物，

8、如开塞露等。 O 未发生排便排尿方式的改变,P6.有皮肤完整性受损的危险：与术前、术后长期卧床有关 I（1）保持床单位的整洁，干燥无碎屑 （2）加强皮肤的护理，严格执行交接班制度 （3）患肢给予海绵垫抬高，减轻浮肿 （4）给正确的饮食指导，加强营养，提高抵抗力 O 皮肤无破损发生,P7.感染的危险：与手术创伤及保留导尿有关 I（1）保持切口敷料清洁干燥，换药时严格无菌操作，保持引流管的通畅 （2）严密观察体温及血象的变化，发现异常及时的通知医生 （3）遵医嘱合理的应用抗生素预防感染 （4）鼓励患者有效咳嗽，咳痰，预防肺部感染 （5）保持导尿通畅，尿道口每日早晚两次消毒，预防感染 O 切口愈合良

9、好，2014-08-04尿管拔出,P8.知识缺乏：缺乏本病的治疗与康复的知识 I 术前（1）向患者解释手术的目的、效果、功能锻炼，有利于术后的配合 （2）协助做关节及胸部X线、心电图、配血、血常规、肝肾功能等检查 （3）严格备皮，如有皮肤损伤，破损需治愈后方能手术 （4）长期卧床者嘱多饮水，以免发生泌尿系感染、结石及便秘 （5）患肢给予抬高，注意皮肤的颜色、温度、感觉及末梢血运情况 （6）药物过敏试验 （7）术前晚12点禁食禁水 术后（1）术6h去枕平卧位、禁食水，患肢抬高 （2）术6h给予半流质饮食或遵医嘱执行 （3）连接各种引流管，保持通畅、并观察其引流的量、颜色及性状 （4）病情观察 （

10、5）病情允许的情况下给予指导功能锻炼。 O 对相关知识有所了解,P 9.有坠床/跌倒的可能：与高龄、肢体活动受限有关 I（1）做好宣教，床尾悬挂防坠床/跌倒警示标识。 （2）按时巡视病房，床边加护栏保护 （3）协助做好生活护理 （4）告知留陪护一人并交代相关注意事项 O 未发生坠床/跌倒的事件,P10.潜在病发症：脂肪栓塞、出血、血肿、假体脱位、切口感染 I（1）注意病人神智、呼吸、尿液的变化，如果出现神智模糊，胸闷气急或尿液查到脂肪 滴就可以确诊。 （2）术后严密监测血压并密切观察切口敷料情况，保持负压引流通畅，并记录引流液的 量，颜色性状。 （3）术后因搬到、患肢放置不当、锻炼方法不妥等原

11、因可导致假体脱位，术毕患肢给予T型鞋制 动，保持外展中立，轻度屈曲，避免下肢内收和外旋，关节脱位。 （4）术前给予皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强生活护理 以及更换切口敷料，同时预防褥疮、 肺部、尿路感染的发生。 O 无并发症发生,功能锻炼,人工全膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术，但只把手术成功寄托在手术技术上而不进行有效的康复训练，则不能达到手术应有的效果。对于全膝关节置换术来说，功能锻炼与手术具有同等重要的作用，它关系到今后膝关节的功能和活动度。在医生的指导下，功能锻炼开始得越早越好，且应以主动活动为主，被动活动为辅。膝关节的伸直锻炼与屈曲一样重要，甚至

12、更加重要。早期活动时感到疼痛是正常的，不能因怕疼而不敢活动，失去最佳的练习活动期（术后一周之内），而影响膝关节术后的功能康复。全膝关节置换术后康复（锻炼）指导包括：肌力训练、步态矫正、心理适应性及全身训练等。,（1）早期锻炼（术后0-7天） 膝关节呈略屈曲功能位，冰袋外敷24小时，口服镇痛药物，术后6小时开始行肌肉功能锻炼具体如下： 股四头肌静力收缩训练：患者平躺，下肢伸直，患肢做股四头肌静力收缩维持5秒再放松，一日十组； 伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持510秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止，一日3次； 踝关节伸屈练习：患者平躺在床上，肌

13、肉放松，保持膝关节伸直，踝关节以匀速做1个跖屈和背屈为1组，保持8-10组每分钟，每次做3-5分钟，每天三次； 术后第27天开始做持续被动运动（CPM）锻炼，起始角度为0 度，终止角度为20 度，慢速一分钟内一个屈伸，一天两次，每次30分钟。角度逐渐增加，速度也逐渐增加，第七天时角度为90-120度之间，每次锻炼完冰袋外敷1小时； 术后第2-3天拔引流管，第三天拄双拐部分负重下地行走。,（2）中期锻炼（术后8-14天） 逐渐增加患膝的负重，但仍应拄拐部分负重，增加坐位屈曲练习：坐在椅子上，将毛巾放在新关节下，将腿尽量伸直，维持动作，坚持5秒，然后尽量屈曲膝关节，维持动作，再坚持5秒，不断重复。

14、 （3）晚期锻炼（术后15-21天） 重点是逐渐恢复患肢负重能力，开始行走和步态训练， 并加强患者平衡能力的训练。进一步加强股四头肌和腘绳肌的肌力增强训练，采用等张、等长和等速肌力训练方法。进行上下楼梯的训练，早期主要依靠拐杖和健侧下肢支撑上下楼梯。患肢逐渐从不负重过渡到部分负重。训练时健侧先上，患侧先下；待患者适应后逐渐减少拐杖的依赖，最终能脱离拐杖，独立行走。,（4）家庭锻炼注意事项 回家后，仍继续做膝关节弯曲、伸张及肌肉复健运动； 保持伤口清洁干燥，术后四周可淋浴，术后切口外侧会有麻木感，这是正常的； 拔牙、感冒或其他疾病时，须告诉医师曾换人工膝关节，以便给抗生素,预防感染；一般手术后，

15、六星期内患肢勿完全负重，三个月后不必用拐杖； 六个月后可游泳、打高尔夫及其他温和性运动，但避免跳跃、蹲下、赛跑、网球、篮球等剧烈运动； 请依照医师指示定期回诊，若有以下情形请速回门诊检查，如伤口有红肿热痛，有异常脓性分泌物。,（5）步行练习注意事项 正确的步行是帮助膝关节恢复的最好方法，开始时需要借助步行器或拐杖行走。首先在直立时应感到舒适并能保持平衡，然后先把步行器或拐杖向前移动少许距离，术侧膝关节伸直向前移动，先使足跟着地，身体前移，再将足部放平，最后由足趾离地。行走频率、步伐距离及速度要均匀。当肌力和耐力都增加以后，可以逐步延长步行时间。 （6）上下楼梯注意事项 上下楼梯需要力量和协调能

16、力，是增强肢体力量和耐力的最好锻炼,开始需要有人帮助，直到重新获得足够的力量和平衡协调性为止。,（7）康复（锻炼）的一般要求 由于病人的体质、病情、心理素质、主观要求、手术过程等不尽相同，全膝关节置换术后康复应因人而异。另外，由于接受全膝关节置换的病人均有膝关节长期疼痛、畸形和功能障碍的病史，因此功能锻炼应掌握循序渐进的原则，切忌操之过急，避免发生不应有的损伤。,出院指导,一、康复指导： 1、继续遵医嘱进行功能锻炼，注意逐渐增加活动量，避免活动过量 以防止关节肿胀、积液。 2、行走时应每天增加行走次数，其次才是逐渐增加行走的距离。行 走时应使用习步架或拐杖来保护关节。 3、回家一周后可使用静态自行车进行康复训练；术后六周内避免跳 舞、体育运动等（游泳除外）有强度的活动。 4、股四头肌肌力训练：（1）直腿抬高：100个/天，10个/组，至少三个月。 （2）坐床边抬腿练习：踝部加沙袋1-2公斤。,二、饮食指导： 1、应避免：进食过多辛辣，刺激性