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1、免疫性血小板减少,一 定义与分期,原发性免疫性血小板减少 原发性免疫性血小板减少（primary immune thrombocytopenic, ITP）过去也被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thromboc-ytopenic purpura,ITP ）是一种获得性的免疫紊乱引起的血小板减少，以孤立的外周血小板减少小于100109/L 为特点，且缺乏能引起血小板减少的明显的或潜在的原因。 Blood 2010;115(14),一 定义与分期,继发行ITP (secondary ITP,SITP) 除原发性免疫血小板减少之外所有ITP称之为SITP,并在SITP后用括号标明
2、引起ITP的原因。如果是系统性红斑性狼疮、HIV 、药物相关的,则分别书写为SITP(狼疮相关性)、SITP(HIV相关性)、SITP(药物相关性)。 Blood 2009;113(11):2386-2393,一 定义与分期,分期（ Blood 2009;113(11):2386-2393 ） 新诊断的ITP(诊断3月内)； 持续性ITP(312月内)； 慢性ITP(持续12个月以上)；,二 流行病学,儿童ITP的发病率约为4.6/10万/年，成人ITP发病率为3.8/10万/年（美国）。目前流行病学数据显示除了（30-60岁女性发病率高于男性）其余年龄阶段男女性别发病率相似。 典型的成人IT
3、P常隐匿发病缺乏前期的病毒感染或其他疾病并且呈慢性病程。而儿童ITP常急性发病占大多数，60%有前驱感染表现。,三 病因和发病机理,免疫因素： 血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成 患者存在T regulatory cells (Tregs)的缺陷导致自我耐受失调从而导致抗血小板抗体和细胞毒T细胞产生。 血小板自身抗体介导的血小板的破坏,四 临床表现,大多数患者以皮肤瘀斑或紫癜为首发表现。出血点最常见于下垂部位。紫癜、月经增多、鼻出血和牙龈出血常见，消化道出血和血尿少见，颅内出血很少发生，但后者常是致死的最主要的原因。,小儿和成人ITP临床表现比较,特点 儿童 成人 发病高峰年龄 2-4岁
4、15-40岁 性 别 相等 （F:M） 2:6:1 发 作 急（大多数2M） 症 状 紫癜（严重20109/L 过程 自发缓解83% 2% 慢性 24% 43% 切脾反应 71% 66% 切脾最终完全缓解 89% 64% 颅内出血 1% 3% 出血死亡 1% 4% 死于慢性、顽固性ITP 2% 5%,五 实验室检查,1.血小板检查 急性型常低于20109L，慢性型在(3080)109L之间。 血小板平均容积(MPV)增大。血小板功能正常。 放射性核素测定血小板寿命，较正常明显缩短。 2.骨髓检查 急性患者巨核细胞明显增多，且伴有成熟障碍。血小板生成减少。 3.出凝血机制检查 血时间延长、血块回
5、缩不良、束臂试验阳性。,五 实验室检查,幽门螺旋杆菌杆菌检测 HIV和HCV检测 免疫球蛋白水平检测 血型（RH）类型 抗血小板抗体检测 抗磷脂抗体 抗核抗体 抗核抗体,六 诊断,目前无确诊的金标准为排除性诊断 诊断标准： 1.多次检查 血小板计数100 109/L; 2 患儿无中度以上脾脏肿大； 3 骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短 4.排除其他引起血小板减少疾病； 5.药物治疗或切脾治疗有效。,七 鉴别诊断,继发性免疫性血小板减少（如HIV，HCV感染，自身免疫疾病如SLE，肿瘤（特别是淋巴系统增生性），近期疫苗接种 肝脏疾病 药物，酗酒，暴露在有毒环境中 骨髓疾病（骨髓增生
6、异常综合征，再障，纤维化，巨幼贫血） 近期输血（导致输血后紫癜的可能） 遗传性血小板减少,七 鉴别诊断,如果对于一个新疑诊的儿童ITP，即使是典型病例血细胞计数和血片也应该反复重复。以排除一些严重的骨髓异常或是血液学异常，直到明确诊断或是血小板计数恢复发生。 儿童遗传性血小板减少有时候会误诊为ITP。如果发病在很小年龄，有阳性家族史或是一些典型表现必须疑诊遗传性血小板减少。,八 治疗,ITP的危险是出血； ITP治疗的目的使患者血小板升到并保持安全的水平； 什么是安全水平？ 对于新诊断ITP血小板30109/L一般认为是安全水平。对于持续性ITP和慢性ITP的目的尚未很好地确定，常常以推迟或避
7、免更加毒性的治疗为目的，如免疫抑制剂和切牌，慢性ITP以最小剂量的糖皮质激素治疗为宗旨。,八 治疗,ITP按照出血严重程度分类对指导治疗很有帮助,八 治疗（门诊治疗）,轻症患儿如果不住院，家长应该告知观察出血的表现，另外应该得到医院或医生的联系方式，以便随时联系。患儿不要参加可能导致外伤的剧烈对抗性运动。其他的一般性活动并不限制。 大多数轻微症状或中度症状的儿童可以进行门诊治疗，进行1周1次的或更频繁的门诊随访。,八 治疗（治疗药物）,一线治疗药物 anti-D免疫球蛋白 肾上腺皮质激素（地塞米松 甲泼尼龙 泼尼松） IVIg,八治疗（一线药物）,静脉输入anti-D免疫球蛋白： 对于RH（D
8、)阳性的儿童短期静脉输入anti-D免疫球蛋白，可以导致短期的血小板计数上升。 并且一般耐受性好，目前在欧美国家已经是一线治疗方法。,八治疗（一线药物）,泼尼松; 1-2mg/kg/d对于儿童就有治疗反应。大剂量4mg/kg/d连用3-4天被证明可以在72小时内提高72-88%患儿的血小板水平到50109/L以上。 因为长期使用激素的副作用，泼尼松应该在维持血小板计数的情况下尽快减停。,八治疗（一线药物）,IVIg： IVIg可以使大于80%的患儿迅速升高血小板（24h-4d），目前最初的0.4g/kg连用2-5天的方案已经被0.8-1g/kg的一次剂量所替代，依据短期血小板上升情况可进行重复
9、治疗。 副作用（发热，头痛，恶心呕吐）在使用1g/kg剂量的第二天最明显。,八治疗（二线药物）,硫唑嘌呤 环孢菌素A 环磷酰胺 达那唑 氨苯砜 吗替麦考酚酯 利妥昔单抗（CD20单抗，美罗华） 长春花碱,一、二线治疗失败的治疗选择,TPO受体激动剂 联合化疗 脾切除手术 造血干细胞移植（HSCT）,八 治疗（切牌）,原理：1）去除血小板破坏场所；2）去除抗血小板抗体产生的主要场所。 适应证：慢性难治性儿童ITP ，一线及二线治疗效果不佳 注意事项：切牌治疗应该尽可能延迟。大于70%的患儿对切牌有反应，但术后可能的感染风险限制了其作为常规手段。,八治疗（抢救治疗）,出现危及生命的颅内出血比例很低约0.1%-0.5% 单采血小板输注（通常需要普通2-3倍剂量） 大剂量静脉注射用丙种球蛋白 大剂量甲泼尼龙,ITP总结,开始诊断需谨慎，激素有效快减停。 一线药物做首选，无效二线亦相宜。 内科治疗效差者，外科切脾应小心。 危重出血或手术，小板输注莫迟疑。 静脉丙球加甲强，快升小板最相宜。,
